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岐阜市不妊治療費助成について（特定不妊治療） ページ番号1003575　 更新日 令和5年6月8日 印刷大きな文…

なかった場合や、保険診療になった場合は、助成の対象外となる。 　助成金の交付は、同一の年度につき2回までを上限とする。申請の流れ（例） ドラックストアな…

医療機関において入院治療を受ける場合、費用の一部が公費で負担されます。申請に必要なもの 申請書、世帯調書、委任状 養育医療意見書（医療機関で記入） 健…

では、不育症の検査・治療について助成金の支給を行っています。 保険適用外の不育症検査（岐阜市不育症検査費用助成の対象となる検査を除く）・治療を受けた方を対象に…

のある児童で、確実な治療効果が期待される場合には、指定医療機関での入院治療、手術等の費用の一部が公費負担されます。申請に必要なもの 自立支援医療費（育成医…

委任状の日付は、診療開始年月日を記入してください。 １～６月申請の場合は前年の１月１日、７～１２月申請の場合はその年の１月１日に岐阜市にお住まいでない…

事項 １ 必ず、治療開始予定日の前日までに申請書を提出してください。 ２ 「処方せん交付（院外処方せん）」を希望する場合、指定薬局名を必ずご記入ください…

方針 治 療 治 療 予 定 入院又は治療開始予定日 年 月 日 手 術 予 定 日 年 月 日 退…

こと。 □ 私の治療状況等について、医療機関から岐阜市が情報提供を受けること。 □ 私の岐阜市不育症検査費助成検査受検証明書に記載の検査結果等について、…

ている不育症に関する治療及び検査について、保険診療で 実施している。 （該当することを確認の上、□に「✓」を入れてください。） （ふりがな） 受検…

電話番号 病院・診療所 薬局・訪問看護事業所 受 給 者 番 号 ※5 上記のとおり、自立支援医療費（育成医療）の支給を申請し…

無等) 診療予定期間 年 月 日 から 年 月 日まで 現在受けてい る医療 保育器の使用 人工換気療法 酸素…