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もの 自立支援医療費（育成医療）支給認定申請書（申請者が記入） 自立支援医療（育成医療）意見書（医療機関で記入） 被保険者等記号・番号（資格確認書やマ…

保険証など） 福祉医療費受給者証（子ども） ※　詳しくは、下記の説明書でご確認ください。 　 養育医療を申請される方へ （PDF 143.3KB） …

（表） 自立支援医療費（育成医療）支給認定申請書（新規・再認定・変更）※1 受 診 者 フ リ ガ ナ 受 診 者 氏 名 性別…

１ 自立支援医療費（育成医療）支給認定申請書…申請者が記入(裏面あり) 申請者は原則お子さんの加入する健康保険の被保険者となります。 申請者以外…

生届・健康保険・福祉医療費助成(子ども)制度の手続きを済 ませてから、速やかに岐阜市役所子ども支援課または各保健センターへ申 請してください。（申請手続きは…

を実施し、これに係る医療費の支払を受けたことを証明し ます。 年 月 日 医療機関の名称 所在地 主治医の氏名 …

日間 医 療 費 概 算 額 入 院 治 療 費 円 通 院 治 療 費 円 訪 問 看 護 等 …

理人と定め、下記福祉医療費の助成申請及び受領に係る一切のこ とを委任します。 記 岐阜市福祉医療費助成に関する条例（昭和５７年条例第４６…