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健康保険証 福祉医療費受給者証（子ども） ※　詳しくは、下記の説明書でご確認ください。 　 養育医療を申請される方へ （Word 48.5KB） …

もの 自立支援医療費（育成医療）支給認定申請書（申請者が記入） 自立支援医療（育成医療）意見書（医療機関で記入） 健康保険証の写し 健康保険証の写し…

生届・健康保険・福祉医療費助成(子ども)制度の手続きを済ませてから、速やかに岐阜市役所子ども支援課または各保健センターへ申請してください。（申請手続きは退院前日…

１ 自立支援医療費（育成医療）支給認定申請書…申請者が記入(裏面あり) 申請者は原則お子さんの加入する健康保険の被保険者となります。 申請者以外…

日間 医 療 費 概 算 額 入 院 治 療 費 円 通 院 治 療 費 円 訪 問 看 護 等 …

を実施し、これに係る医療費の支払を受けたことを証明し ます。 年 月 日 医療機関の名称 所在地 主治医の氏名 …

　除 雑損控除額 医療費控除額 小 規 模 企 業 共 済 等 障 害 者 控 除 額 寡　婦　・　ひ　と　り　親　・ 勤　労　学　生　控　除　額 児童…

　除 雑損控除額 医療費控除額 小 規 模 企 業 共 済 等 障 害 者 控 除 額 寡婦・寡夫・勤労学生控除額 加 入 年 金 譲渡所得の有…

別区民税で雑損控除、医療費控除、小規模企業共済等掛金控除、障害者控除、寡婦・ひとり親控除（当該控除のみなし適用を申請する場合は、その額を控除した額）又 は勤労…

理人と定め、下記福祉医療費の助成申請及び受領に係る一切のこ とを委任します。 記 岐阜市福祉医療費助成に関する条例（昭和５７年条例第４６…

（表） 自立支援医療費（育成医療）支給認定申請書（新規・再認定・変更）※1 受 診 者 フ リ ガ ナ 受 診 者 氏 名 性別…