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者）が委任状の全ての事項を直筆で作成した委任状が必要です。 ※委任状により請求・届出をする代理人は、本人確認できるもの（マイナンバーカード、運転免許証等）…

する事業です。 ※詳細は下記「岐阜市不育症検査費助成について」をご確認ください。 岐阜市不育症検査費助成について （PDF 109.5KB） 対象者 …

私は、次の事項に同意します。 □ 助成金の交付決定に当たり、岐阜市が保有する私の住民情報を利用すること。 □ 私の治療状況等について、医療機関…

度内に、申請書に必要事項を記入し、その他の必要書類を添付し て、申請窓口（子ども支援課・岐阜市中・南・北保健センター）へ提出してください。 郵送での提出は…

☆注意事項 １ 必ず、治療開始予定日の前日までに申請書を提出してください。 ２ 「処方せん交付（院外処方せん）」を希望する場合、指定薬局名…

の写し又は住民票記載事 項証明書であって、その児童又は児童の兄姉等が世帯主である場合にはその旨、その児童又は児童の兄姉等が世帯主でない 場合には…

の写し又は住民票記載事項証明書であって、その児童又は児童の兄姉等が世帯主である場合にはその旨、 　　その児童又は児童の兄姉等が世帯主でない場合には世帯主との続…

ている者でないもの（詳細は裏面を参照） 生年月日 職業等（いずれかに〇）※ ふりがな 氏名 日 続柄 学生　・　無職　・　その他 申立人による監…

の写し又は住民票記載事項 証明書であって、その児童等が世帯主である場合にはその旨、その児童等が世帯主でない場合には世帯主との続 柄が記載されたものを添えて提…

ている者でないもの（詳細は裏面を参照） 生年月日 職業等（いずれかに〇）※ ふりがな 氏名 日3 続柄 住所 監護相当・生計費の負担についての確…

記載上の注意事項 ・「住所地」の欄は、住民票上の住所を記入してください。 ・「現在地」の欄は、現在所在する場所を記入してください。病院等に入院し…

関 す る 事 項 医療保険の被保険者 等記号・番号 保険者名 受 診 者 と 同 一 保 険 の加入者の氏名（受診 …

す。 委任事項（該当する番号に〇を付けてください。） １ 認定請求書（児童の出生や保護者の転入により行う新規の申請） ２ 額改定認定請求書（現…