印 （自署する場合は、押印を省略することができます。） 医療機関記入欄（主治医が記入すること。） □ 当医療機関は、保険適用と…
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2023年11月15日
育成医療を申請される方への説明書 （PDF 206.5KB） pdf
員（18 歳以上）の自 署での同意をお願いします。 ２ 自立支援医療（育成医療）意見書…医療機関で記入 ３ 健康保険証の写し ・国民…
2023年6月22日
養育医療を申請される方へ （Word 48.5KB） word
同意欄に該当する方の自署での同意をお願いします。 ２ 養育医療意見書（様式第２号）：医療機関で記入 ３ 世帯調書（様式第３号）：申請者が太枠内を記入…
2021年8月4日
養育医療給付申請書 （PDF 115.9KB） pdf
1 同意する者が自署してください。 2 代理人が同意書に署名する場合、本人から委任状をとってください。 3 同意が必要な者の数が署名欄よ…
2021年8月4日
自立支援医療費（育成医療）支給認定申請書 （PDF 149.5KB） pdf
1 同意する者が自署してください。 2 代理人が同意書に署名する場合、本人から委任状をとってください。 3 同意が必要な者の数が署名欄より多い場…
