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定医療機関（病院又は診療所、薬局、訪問看護ステーション）は、自立支援医療（更生医療）ページ内に掲載されている「指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）一覧」で…

なかった場合や、保険診療になった場合は、助成の対象外となる。 　助成金の交付は、同一の年度につき2回までを上限とする。申請の流れ（例） ドラックストアな…

委任状の日付は、診療開始年月日を記入してください。 ※ １～６月申請の場合は前年の１月１日、７～１２月申請の場合はその年の１月１日に岐阜市 にお…

電話番号 病院・診療所 薬局・訪問看護事業所 受 給 者 番 号 ※5 上記のとおり、自立支援医療費（育成医療）の支給を申請し…

び検査について、保険診療で 実施している。 （該当することを確認の上、□に「✓」を入れてください。） （ふりがな） 受検者 氏 名 （ …

無等) 診療予定期間 年 月 日 から 年 月 日まで 現在受けてい る医療 保育器の使用 人工換気療法 酸素…