本文へ

監護相当・生計費の負担についての確認書 記 申立人による監護相当の状況（いずれかに〇） 申立人による生計費の負担の状況 （該当するものすべてに〇） …

監護相当・生計費の負担についての確認書 記 申立人による監護相当の状況（いずれかに〇） 申立人による生計費の負担の状況 （該当するものすべてに〇） …

「監護相当・生計費の負担についての確認書」を提出してください。 単身赴任等で請求者が児童と別居の場合は、「別居監護申立書」を提出してください。 持参いただく…

、費用の一部が公費で負担されます。申請に必要なもの 申請書、世帯調書、委任状 養育医療意見書（医療機関で記入） 被保険者等記号・番号がわかるもの（資格…

等の費用の一部が公費負担されます。申請に必要なもの 自立支援医療費（育成医療）支給認定申請書（申請者が記入） 自立支援医療（育成医療）意見書（医療機関で…

、監護相当・生計費の負担がある場合に、第３子以降の人数 にカウントされます。（「監護相当・生計費の負担についての確認書」の提出が必要です。） 振込日 支払…

非課税者全員の「自己負担上限月額に係る申告書」の提出が必要 です。 ② 所得・手当等を合算して 80 万 9 千円以下の場合は、保護者全員の収入に関する …

養育医療の自己負担額は、世帯で支払われている税金によって決まります。 ４ 委任状：申請者が記入 医療費の自己負担分について、市が申請者に代わ…

の生計費の相当部分の負担が行われている者をいいます。以下同様 です。）が氏名又は住所を変更した場合 ③ 受給者の配偶者が氏名又は住所を変更した場合 ④…

　監護相当・生計費の負担についての確認書 .000円 □　その他（　　　 　　　　　　　　） １５日特例適用 .000円 ⇒ □　有　　□　無…

　監護相当・生計費の負担についての確認書 .000円 □　その他（　　　 　　　　　　　　） １５日特例適用 .000円 ⇒ □　有　　□　無…

　監護相当・生計費の負担についての確認書 □その他（　　　　） □　その他（　　　 　　　　　　　　） □　出生 □　転入…

　監護相当・生計費の負担についての確認書 □その他（　　　　） □　その他（　　　 　　　　　　　　） □　出生 □　転入…

人 番 号 負 担 額 に 関 す る 事 項 医療保険の被保険者 等記号・番号 保険者名 受 診 者 と…