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る方 医療機関等の関係機関との情報共有に同意する方 助成額 初回の妊娠判定にかかる費用　上限1万円 ※初回の妊娠判定に要する医療保険外の費用に対してのみ…

1 号（第 4 条関係） （表） 養育医療給付申請書 本 人 ふりがな 性 別 男・女 生年 月日 年 月 …

1）（第 20 条関係） （表） 自立支援医療費（育成医療）支給認定申請書（新規・再認定・変更）※1 受 診 者 フ リ ガ ナ 受 …

式第2号（第1条の4関係） ・ ・ 岐阜市 岐阜市内・岐阜市外（下記に記入） 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 転入前市町村名 　ア．厚…

4号（第2条・第3条関係） ・ ・ 岐阜市 ア．厚生年金保険 ※以下の共済組合の組合員である場合は☑ 　　□私立学校教職員共済 　　□国家公務員共済…

を求められた場合は、関係する書類を提出します。 日 生年月日 平成 ・ 令和 年 月 日 □□　□□□ □□　□□□ ふりがな 記入例

を求められた場合は、関係する書類を提出します。 日 3 個人番号 個人番号 続柄 2 学生　・　無職　・　その他 職業等（いずれかに〇）※ 様…

様式第10号（第7条関係） 電話（　　　　　－　　　　　－　　　　　） ◎　裏面の注意をよく読んでから記入してください。 ◎　※印の欄は、記入しないでくださ…

4号（第2条・第3条関係） ・ ・ 岐阜市 ア．厚生年金保険 ※以下の共済組合の組合員である場合は☑ 　　□私立学校教職員共済 　　□国家公務員共済…

式第2号（第1条の4関係） ・ ・ 岐阜市 岐阜市内・岐阜市外（下記に記入） 転入前市町村名 　ア．厚生年金保険 以下の共済組合の組合員である…

8号（第5条・第6条関係） 岐阜市 電話（　　　　－　　　　－　　　　） 岐阜市 電話（　　　　－　　　　－　　　　） 電話（　　　　－　　　　－　　…

様式第1号（第7条関係） 年度申請番号 台帳番号 岐阜市不育症検査費助成申請書 年 月 日 （あて先…

様式第2号（第7条関係） 受給者番号 岐阜市不育症検査費助成検査受検証明書 下記の者については、不育症検査費用助成事業の対象…

(その1)(第20条関係) 自立支援医療(育成医療)意見書 フ リ ガ ナ 受 診 者 氏 名 性 別 男・女 年 齢 歳 年 月 日生…

様式第3号（第4条関係） 世 帯 調 書 児 童 本 人 の 属 す る 世 帯 氏 名 続 柄 生 年…

式第 2号(第 4条関係) 養 育 医 療 意 見 書 ふりがな氏名 性 別 男・女 年 月 日生 住 所 地 在…