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認定請求書 （PDF 146.5KB） 認定請求書の記入例 （PDF 343.2KB） 認定請求書の書き方 （PDF 116.2KB）…

査費助成について （PDF 113.5KB） 助成対象となる検査 令和4年12月1日以降に実施した、流死産検体を用いた遺伝子検査（次世代シーケンサーを用いた…

れる方への説明書 （PDF 206.5KB） 指定自立支援医療機関 岐阜市内の指定医療機関（病院又は診療所、薬局、訪問看護ステーション）は、自立支援医療（更…

育医療給付申請書 （PDF 115.9KB） 養育医療意見書 （PDF 100.7KB） 世帯調書 （PDF 97.3KB） 委任…

☆ 岐阜市不育症検査費助成について ☆ １ 対象となる検査 ・流産検体を用いた遺伝子検査 （次世代シーケンサーを用いた流死産絨毛・胎児組織染色…

☆育成医療の申請の持ち物は、次の １～５の書類 と マイナンバーの確認で きるもの（世帯全員分）です。 １ 自立支援医療費（育成医療）支給認定申請書…

様式第27号(その1)(第20条関係) 自立支援医療(育成医療)意見書 フ リ ガ ナ 受 診 者 氏 名 性 別 男・女 年 齢 歳 年 …

様式第1号（第7条関係） 年度申請番号 台帳番号 岐阜市不育症検査費助成申請書 年 月 日 （あて先…

様式第2号（第7条関係） 受給者番号 岐阜市不育症検査費助成検査受検証明書 下記の者については、不育症検査費用助成事業の対象…

様式第 26号（その 1）（第 20条関係） （表） 自立支援医療費（育成医療）支給認定申請書（新規・再認定・変更）※1 受 診 者 フ リ…

様式第3号（第4条関係） 世 帯 調 書 児 童 本 人 の 属 す る 世 帯 氏 名 続 柄 生 年…

様式第 2号(第 4条関係) 養 育 医 療 意 見 書 ふりがな氏名 性 別 男・女 年 月 日生 住 所 地 …

年 月 日 岐阜市長 様 住所 …

様式第 1号（第 4条関係） （表） 養育医療給付申請書 本 人 ふりがな 性 別 男・女 生年 月日 年 月…

（あて先）　岐阜市長 ※認定番号 ・ ・ ・ ・ 　岐阜市 　ア　　厚生年金保険 　イ　　国民年金 　アのうち、以下の共済組合の組合員は括弧内に○ …

※認定番号 備考 　ア　　厚生年金保険 　イ　　国民年金 　アのうち、以下の共済組合の組合員は括弧内に○ 　ウ　　その他 （　　　　）　私立学校教職員共…

委 任 状 年 月 日 （あて先）岐阜市長 代理人 （たのまれた人） 住 所 …

　1～5月分は前年、6～12月分は本年の1月1日の住所 ・ ・ 　1～5月分は前年、6～12月分は本年の1月1日の住所 ・ ・ ・ ・ ・未成年後見人…

　1～5月分は前年、6～12月分は本年の1月1日の住所 ・ ・ 　1～5月分は前年、6～12月分は本年の1月1日の住所 ・ ・ ・ ・ ・未成年後見人…

令和 年 月 日申請分 (　本庁　・　西部　・　東部　･　北部　･　南部東　・　南部西　・　日光　・　柳津　） …