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2024年7月2日

新規に申請される方への説明書(令和6年7月1日~令和7年6月30日まで) (PDF 277.8KB) pdf

証の写し ・受診者が加入している医療保険の種別によって、 提出していただく対象者が異なります。 【表3】をご覧ください。 ⑤保険者への所得区分照会に関…

2023年11月29日

所得区分照会に関する同意書 (PDF 72.8KB) pdf

被用者保険に加入している場合は、記載してください。 ふ り が な 被保険者氏名

2023年11月29日

小児慢性特定疾病医療費支給認定申請書 (PDF 128.7KB) pdf

個人番号 加入医療保険 保険種別 全国健康保険協会・健康保険組合・共済組合・国保・国保組合・生保・( ) 被保険者氏名 受診者との続柄…