療機関所在地 （電話番号 ― ― ） 医師の氏名 記載年月日： 年 月 日 備考 人…
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2023年3月22日
人工呼吸器等装着者認定証明書 （Word 21.6KB） word
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2021年7月5日
指定小児慢性特定疾病医療機関指定（休止・廃止・再開・その他）届出書 （Word 21.7KB） word
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岐阜市 電話番号 開 設 者 等 氏名又は名称 住所（所在地） （指定訪問看護事業者にあっては、主たる事務所の所在地を記載してくだ…
2021年7月5日
指定小児慢性特定疾病医療機関指定（新規・更新）申請書 （Word 26.0KB） word
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岐阜市 電話番号 標ぼうしている診療科名 （保険医療機関のみ記載すること。） 開 設 者 等 氏名（名称） 住所（所在地） …
2021年7月5日
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年 月 日 電話番号 □ 年 月 日 標ぼうしている診療科名 （保険医療機関のみ記載すること。） □ 年 月 日 開設者等 氏名（…
2022年4月8日
小児慢性特定疾病指定医指定（新規・更新）申請書兼経歴書 （Word 24.4KB） word
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〒 － 電話番号 生年月日 年 月 日 医籍の登録番号 第 号 医籍の登録年月日 年 月 日 新…
2022年4月8日
小児慢性特定疾病指定医変更届出書 （Word 22.3KB） word
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〒 － （電話番号 － － ） 岐阜市 年 月 日 医療意見書 を作成する 医療機関 （上記の医療機関を除く。） □ …
