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13 件中 1 - 13 件目を表示中
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2025年6月11日

指定小児慢性特定疾病医療機関指定(新規・更新)申請書 (Word 26.8KB) word

様式第1号の17(第1条の11関係) 指定小児慢性特定疾病医療機関指定(新規・更新)申請書 該当するものに○をつけてください。 保険医療機関(…

2025年6月9日

小児慢性特定疾病登録者証申請書 (Word 17.2KB) word

様式第4号(第8条・第9条関係) 小児慢性特定疾病登録者証申請書(新規・更新) 要支援者 フリガナ 生年月日 氏名   年  月…

2025年6月9日

税務調査等に関する同意書 (Word 31.0KB) word

様式第1号(第3条関係) 税務調査等に関する同意書 小児慢性特定疾病医療費の支給認定を受けるに当たり、私の自己負担上限 月額を決定するため…

2025年6月9日

小児慢性特定疾病医療受給者証再交付申請書 (Word 17.5KB) word

様式第1号の15(第1条の9関係) 小児慢性特定疾病医療受給者証再交付申請書 児童 フリガナ   性別 生年月日 氏名   男・女   …

2022年6月30日

【厚生労働省】次期難病・小慢DB向けチェックツール仕様の情報共有 (Word 20.8KB) word

次期 難病・小慢DB向けチェックツール仕様の情報共有 2022年5月17日 厚生労働省 健康局 難病対策課 令和4年度以降にリリースを予定している次期…

2022年6月30日

【厚生労働省】院内システムベンダ様向け臨個票意見書チェックツール設計書 (Word 922.3KB) word

H-19_02 院内システムベンダ様向け 臨個票意見書チェックツール設計書 指定難病患者データベース及び小児慢性特定疾病児童等…

2023年3月22日

人工呼吸器等装着者認定証明書 (Word 21.6KB) word

様式第1号の7(第1条の4関係) 人工呼吸器等装着者認定証明書 フリガナ 生年月日 年齢 氏  名   年   月   日 歳 小児…

2021年7月5日

指定小児慢性特定疾病医療機関指定辞退届出書 (Word 15.7KB) word

様式第1号の22(第1条の14関係) 指定小児慢性特定疾病医療機関指定辞退届出書 年  月  日  (あて先)岐阜市長 開設者等 住所 …

2021年7月5日

小児慢性特定疾病指定医辞退届 (Word 15.7KB) word

様式第1号の13(第1条の7関係) 小児慢性特定疾病指定医辞退届 年   月   日  (あて先)岐阜市長 届出者  住所         …

2021年7月5日

指定小児慢性特定疾病医療機関指定(休止・廃止・再開・その他)届出書 (Word 21.7KB) word

様式第1号の21(第1条の13関係) 指定小児慢性特定疾病医療機関指定(休止・廃止・再開・その他)届出書 該当するものに○をつけてください。 …

2021年7月5日

新しいウィンドウで開きます word

様式第1号の20(第1条の12関係) 指定小児慢性特定疾病医療機関指定変更届出書 該当するものに○をつけてください。 保険医療機関(病院・診療…

2022年4月8日

小児慢性特定疾病指定医指定(新規・更新)申請書兼経歴書 (Word 24.4KB) word

様式第1号の9(第1条の5関係) 小児慢性特定疾病指定医指定(新規・更新)申請書兼経歴書 (あて先)岐阜市長                    …

2022年4月8日

小児慢性特定疾病指定医変更届出書 (Word 22.3KB) word

様式第1号の12(第1条の6関係) 小児慢性特定疾病指定医変更届出書 年  月  日  (あて先)岐阜市長   指定医番号   指定医氏名…