証の写し ・受診者が加入している医療保険の種別によって、 提出していただく対象者が異なります。 【表3】をご覧ください。 ⑤保険者への所得区分照会に関…
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証の写し ・受診者が加入している医療保険の種別によって、 提出していただく対象者が異なります。 【表3】をご覧ください。 ⑤保険者への所得区分照会に関…
被用者保険に加入している場合は、記載してください。 ふ り が な 被保険者氏名
個人番号 加入医療保険 保険種別 全国健康保険協会・健康保険組合・共済組合・国保・国保組合・生保・( ) 被保険者氏名 受診者との続柄…
認定機関(学会)加入状況 左記の学会での専門医の資格の名称 学会名 (加入年月 年 月 ) 名称…