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確認者 添付書類 有・無 保険者 被用者保険(公務員共済組合は別紙同意書あり)・被用者保険以外 備 考 保健所 記載欄 所得判定金額確認 …
登録者証の交付希望の有無 ： 希望する ・ 希望しない 上記のとおり、申請します。 年 月 日 氏名 (あて先) …
。） ※ 代理人の有無やその代理人による申請の可否は考慮しない。 □ 大規模災害に被災したこと等により、申請書類の提出に時間を要したため ○ 地震、豪雨、…
人工呼吸器の装着の有無 1 あり（ 年 月から） 2 なし 人工呼吸器の使用方法 1 気管チューブ（注2）を介した人工呼吸器を使用 2 鼻…
