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下記の申請者記載欄に対象児童氏名・ 生年月日・疾病名を記入した上で本書を医療機関の文書窓口に提出してくださ い。また提出時に、小児慢性特定疾病医療費受給者証…
氏名 対 象 児 童 氏名 私は、 市町村民税世帯非課税であり、かつ、 年中の 【区分：低所得Ⅰ 1,250 円／…
頼票を申請者記載欄に対象児童氏名・生年月日・疾病名を記入した上で医療機関の文書窓口に提出してください。 小児慢性特定疾病医療更新申請用 医療意見書作成依頼票 …
写し ・申請者と対象児童の住所地が異なる方 ・岐阜市外の住所地の方の住民票 （岐阜市に住民登録 があり、同意書を提出した場合は添付不要。） ・小児…
