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、医療意見書に「診断年月日」の欄が追加されます。 新しい「診断年月日」には、対象疾病に定められた疾病の状態の程度を満たすと判断した日を記載してください。必…

意見書に新たに「診断年月日」欄が追加され、「対象疾病に定められた疾病の状態の程度を満たすと判断した日」が記載されます。 令和5年10月1日以降の申請から適用が…

ります。 ・記載年月日から３か月以内のものが有効です。 ③医療意見書情報の研究等への利用についての 同意書 ・医療意見書の情報が、厚生労働省のデー…

します。 年 月 日 （あて先）岐阜市長 住 所 受 診 者 …

理由の例 ※ 診断年月日等から１か月以内に申請を行わなかったことについて、やむを得ない理由が ある場合は、申請日から最大3か月の支給開始時期の遡りの対象とな…

フリガナ 生 年 月 日 年 齢 氏 名 年 月 日 歳 住 所 （電話番号 ― ― ） …

年 月 日 住 所 ： 患者署名 ： …

フリガナ 生年月日 年齢 氏　　名 　　年　　　月　　　日 歳 小児慢性特定疾病医療受給者証に記載されている疾病名 人工呼吸器 …

療意見書に 「診断年月日」欄が追加されます 小児慢性特定疾病医療費の支給開始日を確認するため、 医療意見書の「診断年月日」欄には「医療意見書に記載された内…

年 月 日 開設者等 住所（法人にあっては、主たる事務所の所在地） 岐阜市○○…

患者認定申告書 年 月 日 （あて先）岐阜市長 次のとおり重症患者認定基準に該当することを申告します。 受 診 者 フリガナ …

年 月 日 （あて先） 岐阜市長 次のとおり高額治療継続者であることを申告します。 受 診 者 フリガナ…

医変更届出書 年　　月　　日 　（あて先）岐阜市長 　 指定医番号 　 指定医氏名　　　　　　　 　児童福祉法第19条の3第1項に規定す…

、告示番号、氏名、生年月日、性別、住所、家族歴、発症年月、生活状況、新規/ 更新区分等」 （診断基準情報）自治体での医療費助成認定審査判定用情報(※) 「…

- 7 資格取得年月日 3 qualificationAcquisitionDate 半角数字 8 - - - yyyymmdd形式 8 姓(フリガナ) …

　　　　　　　　　　年　　　月　　　日 　次のとおり、児童福祉法第19条の3第1項に規定する指定医の指定を申請します。 指定医番号（更新時のみ記入してくださ…

情報 患者の氏名、生年月日、性別等 2 基本情報 患者の家族歴、発症時期等 3 追加基本情報 社会保障 ４ 指定医・医療機関 臨個票・意見書作成医療機関、…

る診療科名 ④指定年月日及び指定有効期限 ⑤指定医番号 ⑥新システムを利用するためのID及びパスワード 新システム 指定医 マスタ ID・パスワー…

指定医辞退届 年　　　月　　　日 　（あて先）岐阜市長 届出者　 住所　　　　　　　　　 　 氏名　　　　　　　　 　児童福祉法施行規則…

定辞退届出書 年　　月　　日 　（あて先）岐阜市長 開設者等 住所　　　　　　　　　 　 氏名　　　　　　　　 　児童福祉法第19条の…