受診者との続柄 氏 名 住 所 □受診者と同じ （電話番号 ― ― ） 個人番号 小児慢性特…
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2025年6月9日
小児慢性特定疾病医療費支給認定変更届出書 （PDF 78.6KB） pdf
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2025年6月9日
小児慢性特定疾病登録者証申請書 （Word 17.2KB） word
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援者との続柄 氏名 住所 □要支援者と同じ （電話番号 ― ― ） 個人番号 書面での登録者証…
2025年6月11日
指定小児慢性特定疾病医療機関指定（新規・更新）申請書 （Word 26.8KB） word
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記載すること。） 氏名 住所 〒 － 上記のとおり、児童福祉法第19条の9第1項の規定による指定小児慢性特定疾病医療機関の指定（同法第…
2025年6月9日
小児慢性特定疾病医療受給者証再交付申請書 （Word 17.5KB） word
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児童との続柄 氏名 住所 □児童(受診者)と同じ (電話番号 ― ― ) 個人番号 再交付を申請…
2025年6月13日
指定小児慢性特定疾病医療機関指定（新規・更新）申請書（記載例） （PDF 179.9KB） pdf
カテゴリ子育て・教育 > 妊娠・出産・乳幼児 > 妊娠・出産 > 子どもが生まれたら > 小児慢性特定疾病医療費助成制度について
るこ と。） 氏名 住所 〒 － 上記のとおり、児童福祉法第19条の9第1項の規定による指定小児慢性特定疾病医療機関の指定 （…
2025年6月11日
指定小児慢性特定疾病医療機関指定（新規・更新）申請書（記載例） （PDF 179.7KB） pdf
カテゴリ子育て・教育 > 妊娠・出産・乳幼児 > 妊娠・出産 > 子どもが生まれたら > 小児慢性特定疾病医療費助成制度について
るこ と。） 氏名 住所 〒 － 上記のとおり、児童福祉法第19条の9第1項の規定による指定小児慢性特定疾病医療機関の指定 （…
2022年4月8日
小児慢性特定疾病指定医指定（新規・更新）申請書兼経歴書 （Word 24.4KB） word
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（フリガナ） 氏 名 住 所 〒 － 電話番号 生年月日 年 …
2021年7月5日
指定小児慢性特定疾病医療機関指定（休止・廃止・再開・その他）届出書 （Word 21.7KB） word
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してください。） 氏名 住所 〒 － 届出事由 届出事由発生年月日 年 月 日 休 止 ・ 廃 止 ・ 再 開 …
