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ただける赤ちゃんの月齢は異なります。) お母さんの体調や育児に不安がある、相談したい 専門的な医療(入院等)が必要でない ご家族などからの援助が受けら…

る全ての方（職種・年齢は問いません。 保護者、支援者、学生の方々の参加も大歓迎です。） ～寺澤 先生のご紹介～ 新生児集中治療の現場での医療活動とともに、…

きます。 ※後期高齢者医療保険加入者の方の有効期限は2025年7月31日となりますのでご注意ください マイナ保険証ならではのメリット 過去のお薬・診療デー…

※４ 申請者が後期高齢者医療の場合は、後期高齢医療加入者と国民健康保険加入者を世帯とみなします。 …

ただける赤ちゃんの月齢は異なります。）  お母さんの体調や育児に不安がある、相談したい  専門的な医療(入院等)が必要でない  ご家族などからの援助…

フリガナ 生 年 月 日 氏 名 年 月 日 住 所 〒 ― （電話番号 ― ― …

フリガナ 生年月日 氏名 　　年　　月　　日 住所 〒　　　　―　　　　　 　（電話番号　　　―　　　　―　　　　） …

ナ 　 性別 生年月日 氏名 　 男・女 　　　　年　　月　　日 住所 　〒　　　　　　　　　　　(電話番号　　　―　　　　―　　　　…

フリガナ 生年月日 年齢 氏　　名 　　年　　　月　　　日 歳 小児慢性特定疾病医療受給者証に記載されている疾病名 人工呼吸器 …

ない。（認知機能・高齢による身体機能の低下も含む。） ※ 代理人の有無やその代理人による申請の可否は考慮しない。 □ 大規模災害に被災したこと等により、申請…

電話番号 生年月日 　　　　年　　　月　　　日 医籍の登録番号 第　　　　　　　号 医籍の登録年月日 年　　　月　　　日 新規申請時のみ記…

（男・女） 子の生年月日 年 月 日

出事由 届出事由発生年月日　　　　　　年　　　月　　　日 休　止　・　廃　止　・　再　開 その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） 備考 …