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施 医療機関などの関係機関との連絡調整 相談窓口 岐阜市こども家庭センター中保健センター窓口 徹明通2-18 柳ケ瀬グラッスル35 3階…

ださい。住民基本台帳関係情報及び地方 税関係情報を取得することへの同意者については、【表２】をご 覧ください。 ②小児慢性特定疾病医療意見書 ・疾病ごと…

1号の7（第1条の4関係） 人工呼吸器等装着者認定証明書 フリガナ 生年月日 年齢 氏　　名 　　年　　　月　　　日 歳 小児慢性特…

有すること。 ①関係学会が認定する専門医（厚生労働大臣が定める機関が認定する専門医）の資格を有するこ と。 ②都道府県等が行う研修を修了していること…

様式第2号（第5条関係） 小 所得区分照会に関する同意書 …

7（第 1条の 11関係） 指定小児慢性特定疾病医療機関指定（新規・更新）申請書 該当するものに○をつけてください。 保険医療機関…

1号の6（第1条の4関係） 重症患者認定申告書 年 月 日 （あて先）岐阜市長 次のとおり重症患者認定基準に該当することを申告します。 …

1号の5（第1条の4関係） 高額治療継続者認定申告書 年 月 日 …

ライン」「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取扱いのためのガイダンス」に準拠した情報セキュリティ対策を実施致します。 2021/3/4(2021/3/…

1号の9（第1条の5関係） 小児慢性特定疾病指定医指定（新規・更新）申請書兼経歴書 （あて先）岐阜市長　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　…

指定医以外の医療機関関係者もアクセスできるようにすることが妥当と考え られることから、利用者の操作を監視し、不正な操作がないか監視できるシステムとする。 通…

号の12（第1条の6関係） 小児慢性特定疾病指定医変更届出書 年　　月　　日 　（あて先）岐阜市長 　 指定医番号 　 指定医氏名　　　　…

の21（第1条の13関係） 指定小児慢性特定疾病医療機関指定（休止・廃止・再開・その他）届出書 該当するものに○をつけてください。 保険医療機…

様式第1号（第8条関係） 年 月 日 （あて先）岐 阜 市 長 申請者 氏名 …

の20（第1条の12関係） 指定小児慢性特定疾病医療機関指定変更届出書 該当するものに○をつけてください。 保険医療機関（病院・診療所）　　　…

号の13（第1条の7関係） 小児慢性特定疾病指定医辞退届 年　　　月　　　日 　（あて先）岐阜市長 届出者　 住所　　　　　　　　　 　 …

の17（第1条の11関係） 指定小児慢性特定疾病医療機関指定（新規・更新）申請書 該当するものに○をつけてください。 保険医療機関（病院・診療…

の22（第1条の14関係） 指定小児慢性特定疾病医療機関指定辞退届出書 年　　月　　日 　（あて先）岐阜市長 開設者等 住所　　　　　　…