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欄に対象児童氏名・生年月日・疾病名を記入した上で医療機関の文書窓口に提出してください。 小児慢性特定疾病医療更新申請用 医療意見書作成依頼票 （PDF 179…

年 月 日 （あて先）岐阜市長 申 請 者 住所 氏名 対 象 児 童 氏名 私は、 市町村民税世帯非…

対象児童氏名・ 生年月日・疾病名を記入した上で本書を医療機関の文書窓口に提出してくださ い。また提出時に、小児慢性特定疾病医療費受給者証を提示してください。…

ります。 ・記載年月日から３か月以内のものが有効です。 ③医療意見書情報の研究等への利用 についての同意書 ・医療意見書の情報が、厚生労働省のデー…

ります。 ・記載年月日から３か月以内のものが有効です。 ③医療意見書情報の研究等への利用 についての同意書 ・医療意見書の情報が、厚生労働省のデー…

フリガナ 　 生年月日 氏名 　 　　　　年　　月　　日 住所 　〒　　　　―　　　　　　（電話番号　　　―　　　　―　　　　　） …

フリガナ 生年月日 氏名 　　年　　月　　日 住所 〒　　　　―　　　　　 　（電話番号　　　―　　　　―　　　　） 個…

年 月 日 住 所 ： ＿＿＿＿＿＿ 患者署名 ： …

月面談(希望者) 年 月頃 妊娠７か月頃の妊婦の方に アンケートが届きます ご提出いただいたアンケートを もとに相談をお受けします パパママ学級(予…

　　　　　　年　　月　　日 （あて先）岐阜市長 受診者 　　住　　所 氏　　名 申請者　　 住　　所　　　　　　　　　　　　…

す。 　　　　年　　月　　日 開設者等 住所（法人にあっては、主たる事務所の所在地） 氏名（法人にあっては、名称及び代表者の氏名） …

フリガナ 生年月日 氏名 　　年　　月　　日 住所 〒　　　　―　　　　　 　（電話番号　　　―　　　　―　　　　） 個…

指定医番号 認定登録年月日 有効期限年月日 氏名　姓 氏名　名 電話番号 …

理由の例 ※ 診断年月日等から１か月以内に申請を行わなかったことについて、やむを得ない理由が ある場合は、申請日から最大3か月の支給開始時期の遡りの対象とな…

フリガナ 生年月日 年齢 氏　　名 　　年　　　月　　　日 歳 小児慢性特定疾病医療受給者証に記載されている疾病名 人工呼吸器 …

患者認定申告書 年 月 日 （あて先）岐阜市長 次のとおり重症患者認定基準に該当することを申告します。 受 診 者 フリガナ …

年 月 日 （あて先） 岐阜市長 次のとおり高額治療継続者であることを申告します。 受 診 者 フリガナ…

変更事項が 生じた年月日 保険医療機関・保険薬局・ 指定訪問看護事業者 医療機関コード □ 2 1 年　月　日 …

定辞退届出書 年　　月　　日 　（あて先）岐阜市長 開設者等 住所　　　　　　　　　 　 氏名　　　　　　　　 　児童福祉法第19条の…

指定医辞退届 年　　　月　　　日 　（あて先）岐阜市長 届出者　 住所　　　　　　　　　 　 氏名　　　　　　　　 　児童福祉法施行規則…