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、保険者名や被保険者氏名、被保険者等記号・番号をご記入いただきます。 現行の医療保険証（有効期限内のもの）もしくは、加入する医療保険の保険者から交付される「資…

：各申請書の申請者等氏名は自署もしくは記名押印でお願いいたします。 1．岐阜市が指定した指定医療機関が申請内容に変更があった場合は、以下の変更届出書を提出して…

生年月日 氏名 　　年　　月　　日 住所 〒　　　　―　　　　　 　（電話番号　　　―　　　　―　　　　） 個人番号 …

生年月日 氏名 　 男・女 　　　　年　　月　　日 住所 　〒　　　　　　　　　　　(電話番号　　　―　　　　―　　　　　) 個人…

　　住　　所 氏　　名 申請者　　 住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　 　　 氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　

生 年 月 日 氏 名 年 月 日 住 所 〒 ― （電話番号 ― ― ） 個人番号…

また、医 療機関の名称、所在地等を公示するとともに、ホームページで公表します。 ・「指定医療機関」の指定は６年ごとの更新制となります。 …

書兼経歴書」（指定医氏名は、自署または記名押印してください。） ※主たる勤務先の医療機関以外に医療意見書を作成する場合には、裏面の勤務先 医療機関欄の記…

名　　　称 所　在　地 〒　　－　　 岐阜市 電話番号 標ぼうしている診療科名 （保険医療機関のみ記載すること。…

名 称 〇〇病院 所 在 地 〒500－0000 岐阜市〇〇町△丁目△ 電 話 番 号 058-111-1111 …

ﾌﾘｶﾞﾅ 勤務先名称１ 診療科目１ 勤務先所在地１ 有効期間（終わり） 1 2101214001 鬼頭　秀明 ｷﾄｳ ﾋﾃﾞｱｷ 城南病院 整形外科 岐阜…

名 称 〇〇病院 所 在 地 〒500－0000 岐阜市〇〇町△丁目△ 電 話 番 号 058-111-1111 …

申請者 住所 氏名 岐阜市 (あて先)　岐阜市長 － 岐阜市妊婦健康診査・産婦健康診査県外等受診者費用助成申請書 申請日 年 月 日

（していた）医療機関名称（　　　　　　　　　　　） 　　　　内服していますか？（㋐　している（薬名：　　　　　　） ㋑していない） １４　この1年間に、２週…

月　　　日 申請者氏名 知事（市区長）　　殿 上記のとおり、小児慢性特定疾病医療費の支給を申請します。 A [医療意見書の例] （※２） B 【申…

住 所 氏 名 （受診者との続柄： ） 住 所 氏 名 …

行うため、患者個人の氏名や住所等の 情報は第三者に提供されません。提供された情報を活用した研究成果は公表されますが、 その際にも、個人が特定される情報が掲載…

生年月日 年齢 氏　　名 　　年　　　月　　　日 歳 小児慢性特定疾病医療受給者証に記載されている疾病名 人工呼吸器 体外式補助人工心…

者 住所 岐阜市 氏名 円妊婦健康診査(1回目) 妊婦健康診査(10回目)円 円妊婦健康診査(2回目) 妊婦健康診査(11回目)円 円妊婦健康診査(3回…

1 患者情報 患者の氏名、生年月日、性別等 2 基本情報 患者の家族歴、発症時期等 3 追加基本情報 社会保障 ４ 指定医・医療機関 臨個票・意見書作成医…