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請者記載欄に対象児童氏名・生年月日・疾病名を記入した上で医療機関の文書窓口に提出してください。 小児慢性特定疾病医療更新申請用 医療意見書作成依頼票 （PDF…

者 住所 氏名 対 象 児 童 氏名 私は、 市町村民税世帯非課税であり、かつ、 年中の 【区分：低所得Ⅰ 1,…

請者記載欄に対象児童氏名・ 生年月日・疾病名を記入した上で本書を医療機関の文書窓口に提出してくださ い。また提出時に、小児慢性特定疾病医療費受給者証を提示し…

生年月日 氏名 　　年　　月　　日 住所 〒　　　　―　　　　　 　（電話番号　　　―　　　　―　　　　） 個人番号 …

生年月日 氏名 　 　　　　年　　月　　日 住所 　〒　　　　―　　　　　　（電話番号　　　―　　　　―　　　　　） 個人番号 　…

号 指定医名 勤務先名称 診療科目 勤務先所在地 有効期間（終わり） 1 2101214001 鬼頭　秀明 城南病院 整形外科 岐阜市茜部新所1-21-22 …

行うため、患者個人の氏名や住所等の 情報は第三者に提供されません。提供された情報を活用した研究成果は公表されますが、 その際にも、個人が特定される情報が掲載…

日 年齢 職業 夫氏名 （パートナー） 昭和 ・ 平成 性病に関する健康診断の有無 ①受けた　②受けていない 特記事項 　　年　　月　　日 居住地…

住民登録のある） 氏名 電話 （申請者は当該妊婦健康診査等受診者）　 交付が決定した助成金は、私が指定する次の口座に振り込んでください。口座名義人が…

住民登録のある） 氏名 電話 ＜添付書類＞ １　新生児聴覚検査受診票 ２　新生児聴覚検査の実施に係る領収書 交付が決定した助成金は、私が指定する次…

名 称 〇〇病院 所 在 地 〒500－0000 岐阜市〇〇町△丁目△ 電 話 番 号 058-111-1111 …

名 称 〇〇病院 所 在 地 〒500－0000 岐阜市〇〇町△丁目△ 電 話 番 号 058-111-1111 …

書兼経歴書」（指定医氏名は、自署または記名押印してください。） ※主たる勤務先の医療機関以外に医療意見書を作成する場合には、裏面の勤務先 医療機関欄の記…

名　　　称 所　在　地 〒　　－　　 岐阜市 電話番号 標ぼうしている診療科名 （保険医療機関のみ記載すること。…

生年月日 氏名 　　年　　月　　日 住所 〒　　　　―　　　　　 　（電話番号　　　―　　　　―　　　　） 個人番号 …

　　住　　所 氏　　名 申請者　　 住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　 　　 氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　

また、医 療機関の名称、所在地等を公示するとともに、ホームページで公表します。 ・「指定医療機関」の指定は６年ごとの更新制となります。 …

日 有効期限年月日 氏名　姓 氏名　名 電話番号 …

月　　　日 申請者氏名 知事（市区長）　　殿 上記のとおり、小児慢性特定疾病医療費の支給を申請します。 A [医療意見書の例] （※２） B 【申…

生年月日 年齢 氏　　名 　　年　　　月　　　日 歳 小児慢性特定疾病医療受給者証に記載されている疾病名 人工呼吸器 体外式補助人工心…