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種別 医療機関名 ﾌﾘｶﾞﾅ 郵便番号 所在地 電話番号 有効期限(6年） 1 2110111198 医科 あかなべひろせクリニック ｱｶﾅﾍﾞﾋﾛｾｸﾘﾆ…

定医番号 指定医名 ﾌﾘｶﾞﾅ 勤務先名称１ 診療科目１ 勤務先所在地１ 有効期間（終わり） 1 2101214001 鬼頭　秀明 ｷﾄｳ ﾋﾃﾞｱｷ 城南病…

種別 医療機関名 ﾌﾘｶﾞﾅ 郵便番号 所在地 電話番号 有効期限(6年） 1 2160191181 訪問看護 i - なごみ訪問看護ステーション ｱｲｰﾅ…

種別 医療機関名 ﾌﾘｶﾞﾅ 郵便番号 所在地 電話番号 有効期限(6年） 1 2140103769 薬局 愛情薬局 ｱｲｼﾞｮｳﾔｯｷｮｸ 500-821…

　-　　　　- （ふりがな） 生年月日 年齢 職業 夫氏名 （パートナー） 昭和 ・ 平成 妊婦氏名 昭和 ・ 平成 　　　　　　　　　　　　　　…

者認定証明書 フリガナ 生年月日 年齢 氏　　名 　　年　　　月　　　日 歳 小児慢性特定疾病医療受給者証に記載されている疾病名 人…

してください。 ふ り が な 被保険者氏名

職 名 氏 名（フリガナ） …

診 者 フリガナ 受給者番号 氏 名 年 月 日生 住 所 〒 ― （電話番号 …

dd形式 8 姓(フリガナ) 3 lastnameFurigana 全角カタカ ナ 30 - - 〇 9 名(フリガナ) 3 firstnameFur…

診 者 フリガナ 受給者番号 氏 名 年 月 日生 住 所 〒 ― （電話番号 …

ださい。） （フリガナ） 氏　　名 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 住　　所 〒　　　－ 電話番号 生年月日 　…

生じた年月日 （フリガナ） 指定医氏名 □ 　　年　月　日 住　　　所 □ 　　年　月　日 連絡先 □ 　　年　月　日 医籍…

　例) 姓（フリガナ）を入力してください。 ②データ型チェック 　【H-19_02_別紙2_ファイルレコード定義書_A08E010_臨個票・意見…

　　　名 氏　名（フリガナ） 　　

職　　名 氏　名（フリガナ） 申請者（法人）名　（　　　　　　　　　　　　　…

り申請します。 ふりがな 保護者の氏名 住 所 〒 電話番号 （ ） ふ…

名義人 日 日 ﾌﾘｶﾞﾅ 検査日 助成額 出張所 種別 口座番号(7桁) 普通 当座 銀行 本店 金庫 支店 (支所) 農協 日 円年…

円 フ リ ガ ナ 申 請 者 氏 名 （検査を受ける本人） 申 請 者 住 所 ※ 住民票上の住所 〒 － …

　　　名 氏　名（フリガナ） 　　 【児童福祉法（昭和22年法律第164号…