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＊上記の健診内容以外の健診を実施した場合は、自己負担となります。 ＊上記の健診内容であっても、助成上限額を超えた場合は、自己負担となります。…

部を助成します。 上記以外の場合 助成額の払い戻し（償還払い）をします。検査日から1年以内に申請をしてください。 受診した医療機関が委託医療機関か不明…

を必要とする病状が、上記（眼及び聴器を除く）と 同程度以上と認められる状態であって、日常生活の用を弁ずることを不能ならしめる程度の もの（一上肢及び一下肢の…

） 上記のとおり、小児慢性特定疾病医療費の支給認定（新規・更新・変更）を申請します。 また、私及び裏面に記載の者は、小児慢性特定疾病医療…

（市区長）　　殿 上記のとおり、小児慢性特定疾病医療費の支給を申請します。 A [医療意見書の例] （※２） B 【申請の種類】 遡りが可能な申請は…

意いただける場合は、上記にご署名頂き、「医療意見書」とともに、 申請先の都道府県、指定都市、中核市又は児童相談所設置市（特別区を含む）へ提出くださ い。 …

〒 － 上記のとおり、児童福祉法第19条の9第1項の規定による指定小児慢性特定疾病医療機関の指定 （同法第19条の10第1項の規定による指定の更新…

る 医療機関 （上記の医療機関を除く。） □ 名　称 （診療科） （　　　　　　　　　　　　　　　） 　　年　月　日 □ 所在地 〒…

ェック 2-2-2 上記が可能な場合、暫定期間はどの程度になりますでしょうか。 指定医 web入力前 チェック 2-2-3 上記が許容されない場合、デ…

〒　　－ 上記のとおり、児童福祉法第19条の9第1項の規定による指定小児慢性特定疾病医療機関の指定（同法第19条の10第1項の規定による指定の更新)を…

備考 上記のとおり、児童福祉法施行規則第7条の36の規定により業務の（休止・廃止・再開・その他）を届け出ます。 　　　　年　　月　　日 …

年　月　日 上記のとおり、指定小児慢性特定疾病医療機関の指定に係る事項に変更がありましたので、児童福祉法第19条の14の規定により届け出ます。 　…

同意願います。 上記を確認し、個人情報の利用について、同意いたします。 氏名 2 振込先 金 融 機 関 名 支 店 名 支店…