*上記の健診内容以外の健診を実施した場合は、自己負担となります。 *上記の健診内容であっても、助成上限額を超えた場合は、自己負担となります。…
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*上記の健診内容以外の健診を実施した場合は、自己負担となります。 *上記の健診内容であっても、助成上限額を超えた場合は、自己負担となります。…
部を助成します。 上記以外の場合 助成額の払い戻し(償還払い)をします。検査日から1年以内に申請をしてください。 受診した医療機関が委託医療機関か不明…
損 ・ 破損 上記のとおり、申請します。 年 月 日 氏名 (あて先) 岐阜市長 備考 1 新しい小児慢…
月 日 上記のとおり、小児慢性特定疾病医療費支給認定に係る事項の変更を届け出ます。 年 月 日 氏名 …
・ 希望しない 上記のとおり、申請します。 年 月 日 氏名 (あて先) 岐阜市長 ※申請した場合、市がマイナ…
〒 - 上記のとおり、児童福祉法第19条の9第1項の規定による指定小児慢性特定疾病医療機関の指定(同法第19条の10第1項の規定による指定の更新)を…
〒 - 上記のとおり、児童福祉法第19条の9第1項の規定による指定小児慢性特定疾病医療機関の指定 (同法第19条の10第1項の規定による指定の更新…
〒 - 上記のとおり、児童福祉法第19条の9第1項の規定による指定小児慢性特定疾病医療機関の指定 (同法第19条の10第1項の規定による指定の更新…
(市区長) 殿 上記のとおり、小児慢性特定疾病医療費の支給を申請します。 A [医療意見書の例] (※2) B 【申請の種類】 遡りが可能な申請は…
る 医療機関 (上記の医療機関を除く。) □ 名 称 (診療科) ( ) 年 月 日 □ 所在地 〒…
備考 上記のとおり、児童福祉法施行規則第7条の36の規定により業務の(休止・廃止・再開・その他)を届け出ます。 年 月 日 …
年 月 日 上記のとおり、指定小児慢性特定疾病医療機関の指定に係る事項に変更がありましたので、児童福祉法第19条の14の規定により届け出ます。 …