より、本人に代わって代理人が同意する場 合は、可能な限り本人にも確認したうえで、以下も署名してください。 代理人署名： …
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2024年4月4日
医療意見書情報の研究等への利用についての同意書 （PDF 361.7KB） pdf
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2023年11月29日
小児慢性特定疾病医療費支給認定申請書 （PDF 128.7KB） pdf
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ださい。 2 代理人が同意書に署名する場合、本人から委任状をとってください。 3 同意が必要な者の数が署名欄より多い場合は、欄外に記載してください。
2023年11月29日
厚生労働省チラシ「小児慢性特定疾病と診断された方、保護者の皆さまへ」 （PDF 233.2KB） pdf
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下も含む。） ※ 代理人の有無やその代理人による申請の可否は考慮しない。 □ 大規模災害に被災したこと等により、申請書類の提出に時間を要したため ○ 地震…
2023年11月29日
所得区分照会に関する同意書 （PDF 72.8KB） pdf
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法 定 代 理 人 住 所 氏 名 （受診者との続柄： ） 住 …
2021年6月30日
岐阜市妊婦の新型コロナウイルス感染症検査費補助金交付申請書 （PDF 107.6KB） pdf
店 営業所 代理店 出張所 預 金 種 別 □ 普通 □ 当座 口 座 番 号 口 座 名 義 （カタカナ） …
