認定変更届出書 受 診 者 フリガナ 生 年 月 日 氏 名 年 月 日 住 所 〒 ― …
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2025年6月9日
小児慢性特定疾病医療費支給認定変更届出書 （PDF 78.6KB） pdf
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2023年11月29日
所得区分照会に関する同意書 （PDF 72.8KB） pdf
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所 受 診 者 法 定 代 理 人 住 …
2025年7月4日
新規に申請される方への説明書（令和7年7月1日～令和8年6月30日まで） （PDF 525.6KB） pdf
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歳未満の児童であり、受診者または保護者（申請者）が岐阜市内に住民票があること。 （18歳到達時点において事業の対象となっており、かつ、18歳到達後も引き続き…
2025年6月9日
小児慢性特定疾病医療受給者証再交付申請書 （Word 17.5KB） word
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住所 □児童(受診者)と同じ (電話番号 ― ― ) 個人番号 再交付を申請する理由 紛失 ・ 汚損 ・ 破…
2025年6月9日
税務調査等に関する同意書 （Word 31.0KB） word
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先）岐阜市長 受診者 住 所 氏 名 申請者 住 所 氏 名 …
2022年3月31日
重症患者認定申告書 （PDF 150.7KB） pdf
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を申告します。 受 診 者 フリガナ 受給者番号 氏 名 年 月 日生 住 所 〒 ― …
2022年3月31日
高額治療継続者認定申告書 （PDF 76.0KB） pdf
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を申告します。 受 診 者 フリガナ 受給者番号 氏 名 年 月 日生 住 所 〒 ― …
2025年7月25日
申請書 （PDF 125.5KB） pdf
は当該妊婦健康診査等受診者） 交付が決定した助成金は、私が指定する次の口座に振り込んでください。口座名義人が申請者と異なると きは、口座名義人に助成金…
2025年9月8日
申請書 （PDF 96.7KB） pdf
新生児聴覚検査県外等受診者費用助成申請書 申請日 年 月 日 関係書類を添えて、下記のとおり費用の助成を申請します。 なお、本申請に係る岐阜市の住民である…
