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【標準様式】 妊娠届出書 　　　　　　　市町村長 殿 届出年月日 　　　　　年　　　月　　　日 （ふりがな） 生年月日 年齢 職業 個人番号 ①既婚　②…

字で印刷 妊娠届出書を医療機関からもらったら・・・ 岐阜市では、出産・子育てに向けて、妊娠中から妊婦さんをサポートさせていただきます。 医療機関から妊…

病医療費支給認定変更届出書 受診者 フリガナ 　 生年月日 氏名 　 　　　　年　　月　　日 住所 　〒　　　　―　　　　　　（電話番…

廃止・再開・その他）届出書 該当するものに○をつけてください。 保険医療機関（病院・診療所）　　　　　保険薬局　　　　　　指定訪問看護事業者 保険…

性特定疾病指定医変更届出書 年　　月　　日 　（あて先）岐阜市長 　 指定医番号 　 指定医氏名　　　　　　　 　児童福祉法第19条の3…

疾病医療機関指定辞退届出書 年　　月　　日 　（あて先）岐阜市長 開設者等 住所　　　　　　　　　 　 氏名　　　　　　　　 　児童福…

病医療費支給認定変更届出書 （Word 18.9KB） 税務調査等の同意書 （Word 31.0KB） 小児慢性特定疾病登録者証申請書 （W…

た場合は、以下の変更届出書を提出してください。 指定小児慢性特定疾病医療機関指定変更届 （Word 20.6KB） 2．岐阜市が指定した指定医療機関が業務を…

疾病医療機関指定変更届出書 該当するものに○をつけてください。 保険医療機関（病院・診療所）　　　　　保険薬局　　　　　　指定訪問看護事業者 …