名 住 所 生年月日 年 検査日 助成額 出張所 種別 口座番号(7桁) 銀行 本店 金庫 支店 (支所) □申請者と同じ □申請者と同じ…
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2023年3月22日
人工呼吸器等装着者認定証明書 （Word 21.6KB） word
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フリガナ 生年月日 年齢 氏 名 年 月 日 歳 小児慢性特定疾病医療受給者証に記載されている疾病名 人工呼吸器 …
2022年4月8日
小児慢性特定疾病指定医変更届出書 （Word 22.3KB） word
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月日 □ 年 月 日 年 月 日 主たる勤務先の 医療機関 □ 名 称 （診療科） （ ） …
2022年4月8日
小児慢性特定疾病指定医指定（新規・更新）申請書兼経歴書 （Word 24.4KB） word
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電話番号 生年月日 年 月 日 医籍の登録番号 第 号 医籍の登録年月日 年 月 日 新規申請時のみ記入…
2021年7月5日
指定小児慢性特定疾病医療機関指定（休止・廃止・再開・その他）届出書 （Word 21.7KB） word
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事由 届出事由発生年月日 年 月 日 休 止 ・ 廃 止 ・ 再 開 その他（ ） 備考 …
2021年7月5日
指定小児慢性特定疾病医療機関指定辞退届出書 （Word 15.7KB） word
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〒 － 辞退年月日 年 月 日
2021年7月5日
小児慢性特定疾病指定医辞退届 （Word 15.7KB） word
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定医番号 辞退年月日 年 月 日 辞退の理由
