（ふりがな） 生年月日 年齢 職業 夫氏名 （パートナー） 昭和 ・ 平成 妊婦氏名 昭和 ・ 平成 …
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2023年3月22日
人工呼吸器等装着者認定証明書 （Word 21.6KB） word
カテゴリ子育て・教育 > 妊娠・出産・乳幼児 > 妊娠・出産 > 子どもが生まれたら > 小児慢性特定疾病医療費助成制度について
リガナ 生年月日 年齢 氏 名 年 月 日 歳 小児慢性特定疾病医療受給者証に記載されている疾病名 人工呼吸器 体…
2022年4月8日
小児慢性特定疾病指定医指定（新規・更新）申請書兼経歴書 （Word 24.4KB） word
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話番号 生年月日 年 月 日 医籍の登録番号 第 号 医籍の登録年月日 年 月 日 新規申請時のみ記入 …
2022年4月8日
小児慢性特定疾病指定医変更届出書 （Word 22.3KB） word
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年 月 日 年 月 日 主たる勤務先の 医療機関 □ 名 称 （診療科） （ ） 年 月 日…
2021年6月22日
申請書 （PDF 101.4KB） pdf
用助成申請書 申請日 年 月 日 関係書類を添えて、下記のとおり費用の助成を申請します。 なお、本申請に係る岐阜市の住民であることの確認のため、住民登録資…
2021年7月5日
小児慢性特定疾病指定医辞退届 （Word 15.7KB） word
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番号 辞退年月日 年 月 日 辞退の理由
2021年7月5日
指定小児慢性特定疾病医療機関指定（休止・廃止・再開・その他）届出書 （Word 21.7KB） word
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届出事由発生年月日 年 月 日 休 止 ・ 廃 止 ・ 再 開 その他（ ） 備考 …
2021年7月5日
指定小児慢性特定疾病医療機関指定辞退届出書 （Word 15.7KB） word
カテゴリ子育て・教育 > 妊娠・出産・乳幼児 > 妊娠・出産 > 子どもが生まれたら > 小児慢性特定疾病医療費助成制度について
－ 辞退年月日 年 月 日
2021年7月25日
申請書 （PDF 124.7KB） pdf
用助成申請書 申請日 年 月 日 電話 （申請者は当該妊婦健康診査等受診者） 関係書類を添えて、下記のとおり費用の助成を申請します。 なお、…
