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2022年4月8日

小児慢性特定疾病指定医指定(新規・更新)申請書兼経歴書 (Word 24.4KB) word

電話番号 生年月日     年   月   日 医籍の登録番号 第       号 医籍の登録年月日 年   月   日 新規申請時のみ記…

2023年3月22日

人工呼吸器等装着者認定証明書 (Word 21.6KB) word

フリガナ 生年月日 年齢 氏  名   年   月   日 歳 小児慢性特定疾病医療受給者証に記載されている疾病名 人工呼吸器 …

2021年6月22日

申請書 (PDF 101.4KB) pdf

氏 名 住 所 生年月日 年 □申請者と同じ □申請者と同じ 月 年 月

2024年3月21日

岐阜市妊娠届出書 (PDF 507.7KB) pdf

- (ふりがな) 生年月日 年齢 職業 夫氏名 (パートナー) 昭和 ・ 平成 妊婦氏名 昭和 ・ 平成                     …

2021年7月5日

指定小児慢性特定疾病医療機関指定(休止・廃止・再開・その他)届出書 (Word 21.7KB) word

出事由 届出事由発生年月日      年   月   日 休 止 ・ 廃 止 ・ 再 開 その他(                   ) 備考 …