が確認できるもの 申請者(妊婦本人)名義の振込口座が分かるもの(通帳等) 申請書 （PDF 125.5KB） 申請窓口 中保健センタ…
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2025年7月4日
小児慢性特定疾病医療費助成制度 html
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童等であり、保護者（申請者）が岐阜市内に住民票があること。 厚生労働大臣が定める疾病にかかっており、厚生労働大臣が定める疾病の程度である児童等であること。 …
2025年8月18日
小児慢性特定疾病指定医療機関・指定医 html
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て 注：各申請書の申請者等氏名は自署もしくは記名押印でお願いいたします。 1．岐阜市が指定した指定医療機関が申請内容に変更があった場合は、以下の変更届出書を…
2025年6月9日
小児慢性特定疾病登録者証申請書 （Word 17.2KB） word
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個人番号 申請者 フリガナ 要支援者との続柄 氏名 住所 □要支援者と同じ （電話番号 ― ― …
2025年6月9日
税務調査等に関する同意書 （Word 31.0KB） word
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氏 名 申請者 住 所 氏 名
2025年6月9日
小児慢性特定疾病医療費支給認定変更届出書 （PDF 78.6KB） pdf
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個人番号 申 請 者 フリガナ 受診者との続柄 氏 名 住 所 □受診者と同じ （電話番号 ― …
2025年6月11日
指定医療機関の申請手続きについて （PDF 111.7KB） pdf
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た場合は、岐阜市から申請者あてに指定通知を送付します。また、医 療機関の名称、所在地等を公示するとともに、ホームページで公表します。 ・「指定医療機関」の…
2025年6月13日
指定小児慢性特定疾病医療機関指定（新規・更新）申請書（記載例） （PDF 179.9KB） pdf
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の職名及び氏名 申請者（法人）名 （ 医療法人〇〇会 ） 職 名 氏 名（フリガナ） 理事長 〇〇 〇〇 理事 △△ △△…
2025年6月11日
指定小児慢性特定疾病医療機関指定（新規・更新）申請書（記載例） （PDF 179.7KB） pdf
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の職名及び氏名 申請者（法人）名 （ 医療法人〇〇会 ） 職 名 氏 名（フリガナ） 理事長 〇〇 〇〇 理事 △△ △△…
2025年6月11日
指定医の手続きについて （PDF 136.2KB） pdf
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た場合は、岐阜市から申請者あてに指定通知書を送付します。 ・指定医の指定は、５年ごとの更新制となります。 【要件】 疾病の診断又は治療に５年以…
2025年6月11日
指定小児慢性特定疾病医療機関指定（新規・更新）申請書 （Word 26.8KB） word
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員の職名及び氏名 申請者（法人）名 （ ） 職 名 氏 名（フリガナ） …
2025年7月4日
新規に申請される方への説明書（令和7年7月1日～令和8年6月30日まで） （PDF 525.6KB） pdf
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受診者または保護者（申請者）が岐阜市内に住民票があること。 （18歳到達時点において事業の対象となっており、かつ、18歳到達後も引き続き治療が必要と認められ…
2025年7月25日
申請書 （PDF 125.5KB） pdf
出張所 口座名義人と申請者が異なる場合、申請者からみた続柄 職員記入欄 1 2 3 4 5 6 産婦13 14 多胎 多胎 多胎 産婦7 8 9 10 11…
2025年9月8日
申請書 （PDF 96.7KB） pdf
て先) 岐阜市長 申請者 住所 （住民登録のある） 氏名 電話 ＜添付書類＞ １ 新生児聴覚検査受診票 ２ 新生児聴覚検査の実施に係る領収書 交…
2023年11月29日
厚生労働省チラシ「小児慢性特定疾病と診断された方、保護者の皆さまへ」 （PDF 233.2KB） pdf
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○ 成年患者本人や申請者である保護者が、体調面の理由により準備に時間を要したケース ○ 成年患者本人や申請者である保護者が、自分以外の家族等の看護や介護にお…
2022年4月8日
小児慢性特定疾病指定医指定（新規・更新）申請書兼経歴書 （Word 24.4KB） word
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療機関(※) 2 申請者の自宅 備考 1 医師免許証の写し（裏面に書換等の記載があるものは、裏面の写しも添付してください。） 2 指定医要件の欄の「…
2021年7月5日
指定小児慢性特定疾病医療機関指定（休止・廃止・再開・その他）届出書 （Word 21.7KB） word
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申請者（法人）名 （ ）
2021年7月5日
新しいウィンドウで開きます word
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員の職名及び氏名 申請者（法人）名 （ ） 職 名 氏 名（フリガナ） …
