本文へ

が確認できるもの 申請者(妊婦本人)名義の振込口座が分かるもの(通帳等) 申請書 （PDF 125.5KB） 申請窓口 中保健センタ…

て 注：各申請書の申請者等氏名は自署もしくは記名押印でお願いいたします。 1．岐阜市が指定した指定医療機関が申請内容に変更があった場合は、以下の変更届出書を…

診療明細書 （5）申請者が岐阜市民であることがわかるもの （6）申請者名義の振込口座がわかるもの(通帳等)参考 申請書 （PDF 96.7KB） 申請窓…

ことがわかるもの 申請者名義の振込口座がわかるもの(通帳等) 参考 申請書 （PDF 125.5KB） 申請窓口　(平日月曜～金曜8時45分～17時…

童等であり、保護者（申請者）が岐阜市内に住民票があること。 厚生労働大臣が定める疾病にかかっており、厚生労働大臣が定める疾病の程度である児童等であること。 …

個人番号 申請者 フリガナ 要支援者との続柄 氏名 　 住所 □要支援者と同じ　　　　　　 （電話番号　　　―　　　　―　…

受診者または保護者（申請者）が岐阜市内に住民票があること。 （18歳到達時点において事業の対象となっており、かつ、18歳到達後も引き続き治療が必要と認められ…

あて先）岐阜市長 申　請　者 住所 氏名 対象児童 氏名 私は、 市町村民税世帯非課税であり、かつ、　　　　　　年中の 【区分：低…

個人番号 　 申請者 フリガナ 　 受診者との続柄 氏名 　 　 住所 　□受診者と同じ　　　　　（電話番号　　　―　　　　―　　…

員の職名及び氏名 申請者（法人）名　（　　　　　　　　　　　　　　　　　） 職　　　名 氏　名（フリガナ） …

の職名及び氏名 申請者（法人）名 （ 医療法人〇〇会 ） 職 名 氏 名（フリガナ） 理事長 〇〇 〇〇 理事 △△ △△…

た場合は、岐阜市から申請者あてに指定通知書を送付します。 ・指定医の指定は、５年ごとの更新制となります。 【要件】 疾病の診断又は治療に５年以…

の職名及び氏名 申請者（法人）名 （ 医療法人〇〇会 ） 職 名 氏 名（フリガナ） 理事長 〇〇 〇〇 理事 △△ △△…

個人番号 申請者 フリガナ 要支援者との続柄 氏名 　 住所 □要支援者と同じ　　　　　　 （電話番号　　　―　　　　―　…

氏　　名 申請者　　 住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　 　　 氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　

た場合は、岐阜市から申請者あてに指定通知を送付します。また、医 療機関の名称、所在地等を公示するとともに、ホームページで公表します。 ・「指定医療機関」の…

出張所 口座名義人と申請者が異なる場合、申請者からみた続柄 職員記入欄 1 2 3 4 5 6 産婦13 14 多胎 多胎 多胎 産婦7 8 9 10 11…

て先)　岐阜市長 申請者 住所 （住民登録のある） 氏名 電話 ＜添付書類＞ １　新生児聴覚検査受診票 ２　新生児聴覚検査の実施に係る領収書 交…

○ 成年患者本人や申請者である保護者が、体調面の理由により準備に時間を要したケース ○ 成年患者本人や申請者である保護者が、自分以外の家族等の看護や介護にお…

申請者（法人）名　（　　　　　　　　　　　　　）