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合) ②重症患者認定基準に適合する者(4ページの【表4】を参照) ※2 人工呼吸器、体外式補助人工心臓等を常時装着し、離脱の見込みがない者等に該当。 …
次のとおり重症患者認定基準に該当することを申告します。 受 診 者 フリガナ 受給者番号 氏 名 年 月 …