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施 医療機関などの関係機関との連絡調整 相談窓口 岐阜市こども家庭センター中保健センター窓口 徹明通2-18 柳ケ瀬グラッスル35 3階…

た相談内容に応じて、関係機関との連絡調整、情報提供を行います。 まずはお気軽にご相談ください。対象 岐阜市内にお住まいの小児慢性特定疾病児童等とその家族相談…

ださい。住民基本台帳関係情報及び地方 税関係情報を取得することへの同意者については、【表２】をご 覧ください。 ②小児慢性特定疾病医療意見書 ・疾病ごと…

4号（第8条・第9条関係） 小児慢性特定疾病登録者証申請書（新規・更新） 要支援者 フリガナ 生年月日 氏名 　　年　　月　　日…

様式第1号（第3条関係） 税務調査等に関する同意書 小児慢性特定疾病医療費の支給認定を受けるに当たり、私の自己負担上限 月額を決定するため…

号の15(第1条の9関係) 小児慢性特定疾病医療受給者証再交付申請書 児童 フリガナ 　 性別 生年月日 氏名 　 男・女 　　　　年　…

1号の4（第1条の3関係） 小児慢性特定疾病医療費支給認定変更届出書 受 診 者 フリガナ 生 年 月 日 氏 名 …

（第 1条の 11 関係） 指定小児慢性特定疾病医療機関指定（新規・更新）申請書 該当するものに○をつけてください。 保険医療機関…

の17（第1条の11関係） 指定小児慢性特定疾病医療機関指定（新規・更新）申請書 該当するものに○をつけてください。 保険医療機関（病院・診療…

有すること。 ①関係学会が認定する専門医（厚生労働大臣が定める機関が認定する専門医）の資格を有するこ と。 ②都道府県等が行う研修を修了していること…

（第 1条の 11 関係） 指定小児慢性特定疾病医療機関指定（新規・更新）申請書 該当するものに○をつけてください。 保険医療機関…

様式第1号(第4条関係) 　関係書類を添えて、下記のとおり費用の助成を申請します。 なお、本申請に係る岐阜市の住民であることの確認のため、住民登録資料の閲覧…

㋓夫婦（パートナー）関係のこと　㋔家族関係のこと 　　　 ㋕育児の仕方 ㋖その他（　　　　　　　　　　　　　 　） ４ 今回の妊娠では不妊治療をしまし…

様式第2号（第5条関係） 小 所得区分照会に関する同意書 …

1号の7（第1条の4関係） 人工呼吸器等装着者認定証明書 フリガナ 生年月日 年齢 氏　　名 　　年　　　月　　　日 歳 小児慢性特…

様式第1号(第4条関係) ＜添付書類＞ 妊婦健診 産婦健診 １　妊婦健康診査受診票 １　産婦健康診査受診票 ２　妊婦健康診査受診に係る領収書 ２　産婦…

1号の5（第1条の4関係） 高額治療継続者認定申告書 年 月 日 …

1号の6（第1条の4関係） 重症患者認定申告書 年 月 日 （あて先）岐阜市長 次のとおり重症患者認定基準に該当することを申告します。 …

指定医以外の医療機関関係者もアクセスできるようにすることが妥当と考え られることから、利用者の操作を監視し、不正な操作がないか監視できるシステムとする。 通…

1号の9（第1条の5関係） 小児慢性特定疾病指定医指定（新規・更新）申請書兼経歴書 （あて先）岐阜市長　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　…