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た相談内容に応じて、関係機関との連絡調整、情報提供を行います。 まずはお気軽にご相談ください。 対象岐阜市内にお住いの小児慢性特定疾病児童等とその家族 …

施 医療機関などの関係機関との連絡調整 相談窓口 岐阜市こども家庭センター中保健センター窓口 徹明通2-18 柳ケ瀬グラッスル35 3階…

様式第7号（第10条関係） 小児慢性特定疾病登録者証再交付申請書 要支援者 フリガナ 生年月日 氏名 　　年　　月　　日 …

ださい。住民基本台帳関係情報及び地方税関 係情報を取得することへの同意者については、【表２】をご覧ください。 ②小児慢性特定疾病医療意見書 ・疾病毎に様式…

1号の4（第1条の3関係） 小児慢性特定疾病医療費支給認定変更届出書 受診者 フリガナ 　 生年月日 氏名 　 　　　　年　　月　　日 …

㋓夫婦（パートナー）関係のこと　㋔家族関係のこと 　　　 ㋕育児の仕方 ㋖その他（　　　　　　　　　　　　　 　） ４ 今回の妊娠では不妊治療をしまし…

準世帯員 の地方税関係情報等を保険者へ提供することに同意します。 ※加入する保険者が国家公務員共済組合 及び 地方公務員共済組合の場合 (裏面参照)は…

ださい。住民基本台帳関係情報及び地方税関 係情報を取得することへの同意者については、【表２】をご覧ください。 ②小児慢性特定疾病医療意見書 ・疾病毎に様式…

様式第1号(第4条関係) (あて先)　岐阜市長 申請者 住所 （住民登録のある） 氏名 電話 ＜添付書類＞ １　新生児聴覚検査受診票 ２　新生児聴…

様式第1号（第3条関係） 税務調査等に関する同意書 小児慢性特定疾病医療費の支給認定を受けるに当たり、私の自己負担上限 月額を決定するため…

有すること。 ①関係学会が認定する専門医（厚生労働大臣が定める機関が認定する専門医）の資格を有するこ と。 ②都道府県等が行う研修を修了していること…

（第 1条の 11 関係） 指定小児慢性特定疾病医療機関指定（新規・更新）申請書 該当するものに○をつけてください。 保険医療機関…

（第 1条の 11 関係） 指定小児慢性特定疾病医療機関指定（新規・更新）申請書 該当するものに○をつけてください。 保険医療機関…

の17（第1条の11関係） 指定小児慢性特定疾病医療機関指定（新規・更新）申請書 該当するものに○をつけてください。 保険医療機関（病院・診療…

4号（第8条・第9条関係） 小児慢性特定疾病登録者証申請書（新規・更新） 要支援者 フリガナ 生年月日 氏名 　　年　　月　　日…

様式第1号(第4条関係) ＜添付書類＞ 妊婦健診 産婦健診 １　妊婦健康診査受診票 １　産婦健康診査受診票 ２　妊婦健康診査受診に係る領収書 ２　産婦…

の意味を確認し、対応関係、その変換基準を早期にレビューする必要がある。 …

1号の7（第1条の4関係） 人工呼吸器等装着者認定証明書 フリガナ 生年月日 年齢 氏　　名 　　年　　　月　　　日 歳 小児慢性特…

1号の6（第1条の4関係） 重症患者認定申告書 年 月 日 （あて先）岐阜市長 次のとおり重症患者認定基準に該当することを申告します。 …

の20（第1条の12関係） 指定小児慢性特定疾病医療機関指定変更届出書 該当するものに○をつけてください。 保険医療機関（病院・診療所）　　　…