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ただける赤ちゃんの月齢は異なります。) お母さんの体調や育児に不安がある、相談したい 専門的な医療(入院等)が必要でない ご家族などからの援助が受けら…

※４ 申請者が後期高齢者医療の場合は、後期高齢医療加入者と国民健康保険加入者を世帯とみなします。 …

ただける⾚ちゃんの月齢は異なります。）  お⺟さんの体調や育児に不安がある、相談したい  専門的な医療(入院等)が必要でない  ご家族などからの援助…

- （ふりがな） 生年月日 年齢 職業 夫氏名 （パートナー） 昭和 ・ 平成 妊婦氏名 昭和 ・ 平成 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　…

フリガナ 生年月日 年齢 氏　　名 　　年　　　月　　　日 歳 小児慢性特定疾病医療受給者証に記載されている疾病名 人工呼吸器 …

ない。（認知機能・高齢による身体機能の低下も含む。） ※ 代理人の有無やその代理人による申請の可否は考慮しない。 □ 大規模災害に被災したこと等により、申請…

名、告示番号、氏名、生年月日、性別、住所、家族歴、発症年月、生活状況、新規/ 更新区分等」 （診断基準情報）自治体での医療費助成認定審査判定用情報(※) …

- - 〇 20 生年月日 3 birthdate 半角数字 8 - - 〇 yyyymmdd形式 21 性別 3 gender 全角・半角 文字 2…

電話番号 生年月日 　　　　年　　　月　　　日 医籍の登録番号 第　　　　　　　号 医籍の登録年月日 年　　　月　　　日 新規申請時のみ記…

者情報 患者の氏名、生年月日、性別等 2 基本情報 患者の家族歴、発症時期等 3 追加基本情報 社会保障 ４ 指定医・医療機関 臨個票・意見書作成医療機関…

出事由 届出事由発生年月日　　　　　　年　　　月　　　日 休　止　・　廃　止　・　再　開 その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） 備考 …

氏　名 住　所 生年月日 年 □申請者と同じ □申請者と同じ 月 年 月

（男・女） 子の生年月日 年 月 日