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、医療意見書に「診断年月日」の欄が追加されます。 新しい「診断年月日」には、対象疾病に定められた疾病の状態の程度を満たすと判断した日を記載してください。必…

意見書に新たに「診断年月日」欄が追加され、「対象疾病に定められた疾病の状態の程度を満たすと判断した日」が記載されます。 令和5年10月1日以降の申請から適用が…

年 月 日 住 所 ： ＿＿＿＿＿＿ 患者署名 ： …

　市町村長 殿 届出年月日 　　　　　年　　　月　　　日 （ふりがな） 生年月日 年齢 職業 個人番号 ①既婚　②未婚（入籍予定 あり･なし） 　　年　　月…

フリガナ 生年月日 氏名 　　年　　月　　日 住所 〒　　　　―　　　　　 　（電話番号　　　―　　　　―　　　　） 個…

　　　　　　　　　　年　　月　　日 （あて先）岐阜市長 申　請　者 住所 氏名 対象児童 氏名 私は、 市町村民税世帯非課税であり、かつ、…

フリガナ 　 生年月日 氏名 　 　　　　年　　月　　日 住所 　〒　　　　―　　　　　　（電話番号　　　―　　　　―　　　　　） …

ります。 ・記載年月日から３か月以内のものが有効です。 ③医療意見書情報の研究等への利用 についての同意書 ・医療意見書の情報が、厚生労働省のデー…

フリガナ 生年月日 氏名 　　年　　月　　日 住所 〒　　　　―　　　　　 　（電話番号　　　―　　　　―　　　　） 個…

　　　　　　年　　月　　日 （あて先）岐阜市長 受診者 　　住　　所 氏　　名 申請者　　 住　　所　　　　　　　　　　　　…

す。 　　　　年　　月　　日 開設者等 住所（法人にあっては、主たる事務所の所在地） 氏名（法人にあっては、名称及び代表者の氏名） …

成申請書 申請日 年 月 日

　名 住　所 生年月日 年 検査日 助成額 出張所 種別 口座番号(7桁) 銀行 本店 金庫 支店 (支所) □申請者と同じ □申請者と同じ…

月面談(希望者) 年 月頃 妊娠７か月頃の妊婦の方に アンケートが届きます ご提出いただいたアンケートを もとに相談をお受けします パパママ学級(予…

指定医番号 認定登録年月日 有効期限年月日 氏名　姓 氏名　名 電話番号 …

療意見書に 「診断年月日」欄が追加されます 小児慢性特定疾病医療費の支給開始日を確認するため、 医療意見書の「診断年月日」欄には「医療意見書に記載された内…

理由の例 ※ 診断年月日等から１か月以内に申請を行わなかったことについて、やむを得ない理由が ある場合は、申請日から最大3か月の支給開始時期の遡りの対象とな…

フリガナ 生年月日 年齢 氏　　名 　　年　　　月　　　日 歳 小児慢性特定疾病医療受給者証に記載されている疾病名 人工呼吸器 …

8条関係） 年 月 日 （あて先）岐 阜 市 長 申請者 氏名 岐阜市多胎…

変更事項が 生じた年月日 保険医療機関・保険薬局・ 指定訪問看護事業者 医療機関コード □ 2 1 年　月　日 …