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意見書 ・疾病ごとに様式が定められています。 「小児慢性特定疾病情報センター」ホームページ （http://www.shouman.jp/）からダウンロー…

　　 　　 【標準様式】 妊娠届出書 　　　　　　　市町村長 殿 届出年月日 　　　　　年　　　月　　　日 （ふりがな） 生年月日 年齢 職業 個人番号…

あります。 ●訪問型は岐⾩県助産師会の担当助産師より日程について連絡が入ります。 利用承認を受けた施設で岐⾩市産後ケア事業利用承認通知書をご提示の上、産後 …

Hib） ◎B 型肝炎（※生後 12 か月に至るまでに 3 回） ◎BCG（※生後 12 か月に至るまでに 1回） ☆予防接種には、必要な接種間隔と…

必要書類 岐阜県の様式での申請はできませんので、ご注意ください。 ( 1 ) 岐阜市不育症検査費助成申請書 ( 2 ) 岐阜市不育症検査費助成検査受…

様式第27号(その1)(第20条関係) 自立支援医療(育成医療)意見書 フ リ ガ ナ 受 診 者 氏 名 性 別 男・女 年 齢 歳 年 …

様式第2号（第5条関係） 小 所得区分照会に関する同意書 …

様式第1号（第1条の2関係） 小児慢性…

ー付の医療意見書は、様式が異なる場合があります。 小児慢性特定疾病の医療費助成を申請される皆さまへ ・指定医療機関の変更 ・所得区分の変更 　　　年　　…

様式第1号（第7条関係） 年度申請番号 台帳番号 岐阜市不育症検査費助成申請書 年 月 日 （あて先…

様式第2号（第7条関係） 受給者番号 岐阜市不育症検査費助成検査受検証明書 下記の者については、不育症検査費用助成事業の対象…

食機能の目安 調理形態 かたさの 目安となる食品（ 　） 食 事 の 目 安 1回あたりの目安量 穀類（g）Ⅰ 野菜・果物（g） …

様式第3号（第4条関係） 世 帯 調 書 児 童 本 人 の 属 す る 世 帯 氏 名 続 柄 生 年…

様式第 2号(第 4条関係) 養 育 医 療 意 見 書 ふりがな氏名 性 別 男・女 年 月 日生 住 所 地 …

様式第 26号（その 1）（第 20条関係） （表） 自立支援医療費（育成医療）支給認定申請書（新規・再認定・変更）※1 受 診 者 フ リ…

様式第1号(第4条関係) ＜添付書類＞ 妊婦健診 産婦健診 １　妊婦健康診査受診票 １　産婦健康診査受診票 ２　妊婦健康診査受診に係る領収書 ２　産婦…

様式第 1号（第 4条関係） （表） 養育医療給付申請書 本 人 ふりがな 性 別 男・女 生年 月日 年 月…

基本素材の時期別形態早わかり 離乳食によく使う基本的な素材の時期別の調理形態を示しました。 離乳食の調理のポイントは、「軟らかくする」こと。 「ゆでる」「…

様式第 1号の 17（第 1条の 11関係） 指定小児慢性特定疾病医療機関指定（新規・更新）申請書 該当するものに○をつけてください。 …

タ項目名(言語別) 型 桁数 (文字数) 精度 繰返 必須/任意 備考 1 レコード情報 1 record - - - - 〇 ルート要素 2 患者情報…