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2024年4月4日
医療意見書情報の研究等への利用についての同意書 （PDF 361.7KB） pdf
カテゴリ子育て・教育 > 妊娠・出産・乳幼児 > 妊娠・出産 > 子どもが生まれたら > 小児慢性特定疾病医療費助成制度について
意いただける場合は、上記にご署名頂き、「医療意見書」とともに、 申請先の都道府県、指定都市、中核市又は児童相談所設置市（特別区を含む）へ提出くださ い。 …
2024年7月2日
新規に申請される方への説明書（令和6年7月1日～令和7年6月30日まで） （PDF 277.8KB） pdf
カテゴリ子育て・教育 > 妊娠・出産・乳幼児 > 妊娠・出産 > 子どもが生まれたら > 小児慢性特定疾病医療費助成制度について
を必要とする病状が、上記（眼及び聴器を除く）と 同程度以上と認められる状態であって、日常生活の用を弁ずることを不能ならしめる程度の もの（一上肢及び一下肢の…
2023年11月29日
厚生労働省チラシ「小児慢性特定疾病と診断された方、保護者の皆さまへ」 （PDF 233.2KB） pdf
カテゴリ子育て・教育 > 妊娠・出産・乳幼児 > 妊娠・出産 > 子どもが生まれたら > 小児慢性特定疾病医療費助成制度について
（市区長） 殿 上記のとおり、小児慢性特定疾病医療費の支給を申請します。 A [医療意見書の例] （※２） B 【申請の種類】 遡りが可能な申請は…
2023年11月29日
小児慢性特定疾病医療費支給認定申請書 （PDF 128.7KB） pdf
カテゴリ子育て・教育 > 妊娠・出産・乳幼児 > 妊娠・出産 > 子どもが生まれたら > 小児慢性特定疾病医療費助成制度について
） 上記のとおり、小児慢性特定疾病医療費の支給認定（新規・更新・変更）を申請します。 また、私及び裏面に記載の者は、小児慢性特定疾病医療…
2021年12月15日
指定小児慢性特定疾病医療機関指定（新規・更新）申請書（記載例） （PDF 251.6KB） pdf
カテゴリ子育て・教育 > 妊娠・出産・乳幼児 > 妊娠・出産 > 子どもが生まれたら > 小児慢性特定疾病医療費助成制度について
〒 － 上記のとおり、児童福祉法第19条の9第1項の規定による指定小児慢性特定疾病医療機関の指定 （同法第19条の10第1項の規定による指定の更新…
2021年7月5日
別居監護申立書 （PDF 95.9KB） pdf
記載は不要です。 上記の児童を次の理由により監護、養育しています。 理由記入欄： □ 男 ・ 女 平成 令和 平成 令和 □ 男 ・ 女 平成…
2021年7月5日
別居監護申立書 記入例 （PDF 341.8KB） pdf
記載は不要です。 上記の児童を次の理由により監護、養育しています。 理由記入欄： 【例】 男 ・ 女 平成 令和 ① 仕事の都合（単身赴任）のため…
2021年6月30日
岐阜市妊婦の新型コロナウイルス感染症検査費補助金交付申請書 （PDF 107.6KB） pdf
同意願います。 上記を確認し、個人情報の利用について、同意いたします。 氏名 2 振込先 金 融 機 関 名 支 店 名 支店…
2021年8月4日
養育医療給付申請書 （PDF 115.9KB） pdf
別添関係書類を添えて上記のとおり養育医療の給付を申請します。 また、私及び裏面に記載の者は、養育医療給付事務を処理するために限り、岐阜市長が住民基本台帳 …
2021年8月4日
自立支援医療費（育成医療）支給認定申請書 （PDF 149.5KB） pdf
※5 上記のとおり、自立支援医療費（育成医療）の支給を申請します。また、私及び裏面に記載の者は、自立支援医療費（育成医療）支給認定（新規・ 再認…
