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証の写し ・受診者が加入している医療保険の種別によって、 提出していただく対象者が異なります。 【表３】をご覧ください。 ⑤保険者への所得区分照会に関…

産師によるお話 ・参加者の交流会 など 妊娠、出産、育児に関する情報は、岐阜市公式ホームページ、ぎふし子育て応援アプリ「母子モ」をご覧ください

請者は原則お子さんの加入する健康保険の被保険者となります。 申請者以外の方が申請する場合は印鑑をご持参ください。 また、国民健康保険加入者の方及び市民税…

個人番号 加入医療保険 保険種別 全国健康保険協会・健康保険組合・共済組合・国保・国保組合・生保・（ ） 被保険者氏名 受診者との続柄…

被用者保険に加入している場合は、記載してください。 ふ り が な 被保険者氏名

は指定できません 加 入 年 金 （　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） 変更年月日 令和　　　　　　　　・　　　　　　　　・　　　　　　　　…

　－　　　　　） 加入年金 ※児童との 関係 職　　業 海外留学をしている 場合の出国年月 監護の 有無 増 額 又 は 減 額 の 原 因 …

・勤労学生控除額 加 入 年 金 譲渡所得の有無 有 ・ 無 認 定 ・ 却 下 所得の状況 児童手当法施行令第３条第１ 項による控除 …

和 年 月 有 加 入 年 金 有 ・ 無 認 定 ・ 却 下 認定・却下決裁年月日 平成 令和 ・ ・ 同 養 育 す る …

２１４６（直通） 加入している年金を選択してください。ア．厚生年金保険を選択された方で、私立学校教職員共済、国家公務員共済、地方公務員等共済の組合員は括弧内に…

お　り　年　金　に　加　入　し　て　い　る　こ　と　を　証　明　し　ま　す　｡ 氏　　　 　名 (注)　現在勤務している事業所での厚生年金等加入年月…

診者と同一保険 の加入者の氏名（受診 者との続柄）及び個人 番号 （ ） （ ） （ ） 個人 番号 個人 番号 …