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和　　・　 ※手当月額 ※決定 年月日 □認定 □却下 □非監護　□非居住 ※必要書類 ・18歳に達する日以後の最初の3月31日を 　…

和　　・　 ※手当月額 ◎◎　◎◎ 　☑ 有 　□ 無 　□ 有 　□ 無 （ふりがな） 氏名 ・ 加入している 公的年金制度 の種別 …

令和　　・ ※手当月額 第3子以降 3歳以上分 3歳未満分 有・無 住所 監護の 有無 生計 関係 ※児童との関係で、 該当する場…

令和　　・ ※手当月額 第3子以降 3歳以上分 3歳未満分 住所 監護の 有無 生計 関係 ※児童との関係で、 該当する場合に …

いた自 己負担上限月額が適用されます。福祉医療費受給者証（子ども・重度等）をお持ちの方は、保険医療費の 自己負担分は福祉医療で助成されます。 同一の医療…

全員の「自己負担上限月額に係る申告書」の提出が必要 です。 ② 所得・手当等を合算して 80 万円以下の場合は、保護者全員の収入に関する書類 （各種年金…

自己負担上限 月額の特例 （該当するものに ） □ 人工呼吸器等装着者（注3） □ 重症患者（注4） □ 高額治療継続者（注5） …

定疾病医療費の総額が月額50,000円以 上であった月について記載してください。 該当月 小児慢性特定疾病医療費の総額 添付書類 年 月 円 …

） 徴収基準月額又は 徴収基準加算月額 円 備考 Ａ階層（被保護世帯）、Ｂ階層（Ａ階層を除く市町村民税非課税世帯）、Ｃ階層（Ａ階 層を除く…