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生年月日 年齢 氏　　名 　　年　　　月　　　日 歳 小児慢性特定疾病医療受給者証に記載されている疾病名 人工呼吸器 体外式補助人工心…

医番号 　 指定医氏名　　　　　　　 　児童福祉法第19条の3第1項に規定する指定医の指定について、以下の事項について変更があったため届け出ます。 …

（フリガナ） 氏　　名 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 住　　所 〒　　　－ 電話番号 生年月日 　　　　年　　　…

名　　　称 所　在　地 〒　　－　　 岐阜市 電話番号 開 設 者 等 氏名又は名称 住所（所在地） …

名　　　称 所　在　地 〒　　－　　 岐阜市 電話番号 標ぼうしている診療科名 （保険医療機関のみ記載すること。…

　　　　　　 　 氏名　　　　　　　　 　児童福祉法施行規則第7条の15の規定により小児慢性特定疾病指定医の指定を辞退します。 小児慢性特定疾病…

　　　　　　 　 氏名　　　　　　　　 　児童福祉法第19条の15の規定により指定小児慢性特定疾病医療機関の指定を辞退します。 保険医療機関等の名…

年　月　日 名　　　称 □ 年　月　日 所　在　地 □ 〒　　－　　 岐阜市 年　月　日 電話番号 □ 年　月　日 …