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条の7関係） 小児慢性特定疾病指定医辞退届 年　　　月　　　日 　（あて先）岐阜市長 届出者　 住所　　　　　　　　　 　 氏名　　　　　…

条の5関係） 小児慢性特定疾病指定医指定（新規・更新）申請書兼経歴書 （あて先）岐阜市長　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　…

条の6関係） 小児慢性特定疾病指定医変更届出書 年　　月　　日 　（あて先）岐阜市長 　 指定医番号 　 指定医氏名　　　　　　　 …

1関係） 指定小児慢性特定疾病医療機関指定（新規・更新）申請書 該当するものに○をつけてください。 保険医療機関（病院・診療所）　　　　　保険…

4関係） 指定小児慢性特定疾病医療機関指定辞退届出書 年　　月　　日 　（あて先）岐阜市長 開設者等 住所　　　　　　　　　 　 氏名…

3関係） 指定小児慢性特定疾病医療機関指定（休止・廃止・再開・その他）届出書 該当するものに○をつけてください。 保険医療機関（病院・診療所）…

月　　　日 歳 小児慢性特定疾病医療受給者証に記載されている疾病名 人工呼吸器 体外式補助人工心臓等 　人工呼吸器を装着する者にあっては①…

患者データベース及び小児慢性特定疾病児童等 データベースに係る設計・開発及び運用・保守等業務一式 0指定難病患者データベース及び小児慢性特定疾病児童…

2関係） 指定小児慢性特定疾病医療機関指定変更届出書 該当するものに○をつけてください。 保険医療機関（病院・診療所）　　　　　保険薬局　　　…