療機関名 医療機関所在地 （電話番号 ― ― ） 医師の氏名 記載年月日： 年 月 …
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2023年3月22日
人工呼吸器等装着者認定証明書 （Word 21.6KB） word
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2022年4月8日
小児慢性特定疾病指定医変更届出書 （Word 22.3KB） word
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月 日 □ 所在地 〒 － （電話番号 － － ） 岐阜市 年 月 日 医療意見書 を作成する 医療機関 （上記の…
2022年4月8日
小児慢性特定疾病指定医指定（新規・更新）申請書兼経歴書 （Word 24.4KB） word
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） 所在地 〒 － （電話番号 － － ） 岐阜市 指定通知の送付先（どちらかに○） 1 主たる勤務先の…
2021年7月5日
指定小児慢性特定疾病医療機関指定（新規・更新）申請書 （Word 26.0KB） word
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称 所 在 地 〒 － 岐阜市 電話番号 標ぼうしている診療科名 （保険医療機関のみ記載すること。） 開 設 者 …
2021年7月5日
指定小児慢性特定疾病医療機関指定（休止・廃止・再開・その他）届出書 （Word 21.7KB） word
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称 所 在 地 〒 － 岐阜市 電話番号 開 設 者 等 氏名又は名称 住所（所在地） （指定訪問看護事業者…
2021年7月5日
指定小児慢性特定疾病医療機関指定辞退届出書 （Word 15.7KB） word
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保険医療機関等の所在地 〒 － 辞退年月日 年 月 日
2021年7月5日
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年 月 日 所 在 地 □ 〒 － 岐阜市 年 月 日 電話番号 □ 年 月 日 標ぼうしている診療科名 （保険医療機関…
