者証(子ども)・マイナンバーの確認できるもの（世帯全員分）が必要です。お子さんの保険証の写しは、後日提出でも構いません。 １ 養育医療給付申請書(様式第１…
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2022年6月30日
【厚生労働省】院内システムベンダ様向け臨個票意見書チェックツール設計書 （Word 922.3KB） word
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数 変更日 章節番号 変更内容 変更者名 承認日 1.0 2022/3/25 - 新規作成 日立 野村 2022/3/31 …
2023年3月22日
人工呼吸器等装着者認定証明書 （Word 21.6KB） word
カテゴリ子育て・教育 > 妊娠・出産・乳幼児 > 妊娠・出産 > 子どもが生まれたら > 小児慢性特定疾病医療費助成制度について
機関所在地 （電話番号 ― ― ） 医師の氏名 記載年月日： 年 月 日 備考 人工…
2021年7月5日
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カテゴリ子育て・教育 > 妊娠・出産・乳幼児 > 妊娠・出産 > 子どもが生まれたら > 小児慢性特定疾病医療費助成制度について
月 日 電話番号 □ 年 月 日 標ぼうしている診療科名 （保険医療機関のみ記載すること。） □ 年 月 日 開設者等 氏名（名…
2021年7月5日
指定小児慢性特定疾病医療機関指定（新規・更新）申請書 （Word 26.0KB） word
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岐阜市 電話番号 標ぼうしている診療科名 （保険医療機関のみ記載すること。） 開 設 者 等 氏名（名称） 住所（所在地） …
2021年7月5日
指定小児慢性特定疾病医療機関指定（休止・廃止・再開・その他）届出書 （Word 21.7KB） word
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岐阜市 電話番号 開 設 者 等 氏名又は名称 住所（所在地） （指定訪問看護事業者にあっては、主たる事務所の所在地を記載してくださ…
2021年7月5日
小児慢性特定疾病指定医辞退届 （Word 15.7KB） word
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性特定疾病 指定医番号 辞退年月日 年 月 日 辞退の理由
2022年4月8日
小児慢性特定疾病指定医指定（新規・更新）申請書兼経歴書 （Word 24.4KB） word
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請します。 指定医番号（更新時のみ記入してください。） （フリガナ） 氏 名 住 所 〒…
2022年4月8日
小児慢性特定疾病指定医変更届出書 （Word 22.3KB） word
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長 指定医番号 指定医氏名 児童福祉法第19条の3第1項に規定する指定医の指定について、以下の事項について変更があったた…
