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◇申請について 　上記1の方のうち、 　・対象が高校生年代まで延長になったことにより支給対象になる方 　・所得制限撤廃により支給対象になる方 　上記2の…

＊上記の健診内容以外の健診を実施した場合は、自己負担となります。 ＊上記の健診内容であっても、助成上限額を超えた場合は、自己負担となります。…

を確保する観点から、上記の女性を対象に、キャッチアップ接種を行っています。HPVワクチンによって感染を防ぐことで、子宮頸がんのリスクを低くすることができます。キ…

部を助成します。 上記以外の場合 助成額の払い戻し（償還払い）をします。検査日から1年以内に申請をしてください。 受診した医療機関が委託医療機関か不明…

ください。 また、上記理由で「お知らせ」が届かない場合は、保健予防課（058-252-7193）にお問い合わせください。よくある質問出産応援ギフトについて（Q…

の交付を受ける方は、上記の他に妊娠届出書をお持ちください。相談・申請窓口 岐阜市こども家庭センター中保健センター窓口 徹明通2-18　柳ケ瀬グラ…

記載内容について上記のとおり相違ありません。 令和　6年　10月　1日 【申立人】(児童手当の請求者・受給者) 　住所 　氏名 　〇〇　〇〇〇 …

記載内容について上記のとおり相違ありません。 令和　　　年　　　月　　　日 【申立人】(児童手当の請求者・受給者) 　住所 　氏名 ◎　裏面の注意を…

記載は不要です。 上記の児童を次の理由により監護、養育しています。 理由記入欄： 別居監護申立書（児童手当） 令和　　　年　　　月　　　日提出 請求者…

を必要とする病状が、上記（眼及び聴器を除く）と 同程度以上と認められる状態であって、日常生活の用を弁ずることを不能ならしめる程度の もの（一上肢及び一下肢の…

誤入力があった場合、上記予定日に発送できない可能性 があります。 ３月 ３月 ４月 ５月 ６月 ７月 ８月 ９月 １０月 １１月 １２月…

の見込 上記のとおり診断し、その医療費及び移送費を概算いたします。 年 月 日 指定自立支援医療機関名 …

） 上記のとおり、小児慢性特定疾病医療費の支給認定（新規・更新・変更）を申請します。 また、私及び裏面に記載の者は、小児慢性特定疾病医療…

（市区長）　　殿 上記のとおり、小児慢性特定疾病医療費の支給を申請します。 A [医療意見書の例] （※２） B 【申請の種類】 遡りが可能な申請は…

意いただける場合は、上記にご署名頂き、「医療意見書」とともに、 申請先の都道府県、指定都市、中核市又は児童相談所設置市（特別区を含む）へ提出くださ い。 …

〒 － 上記のとおり、児童福祉法第19条の9第1項の規定による指定小児慢性特定疾病医療機関の指定 （同法第19条の10第1項の規定による指定の更新…

る 医療機関 （上記の医療機関を除く。） □ 名　称 （診療科） （　　　　　　　　　　　　　　　） 　　年　月　日 □ 所在地 〒…

ェック 2-2-2 上記が可能な場合、暫定期間はどの程度になりますでしょうか。 指定医 web入力前 チェック 2-2-3 上記が許容されない場合、デ…

年　月　日 上記のとおり、指定小児慢性特定疾病医療機関の指定に係る事項に変更がありましたので、児童福祉法第19条の14の規定により届け出ます。 　…

同意願います。 上記を確認し、個人情報の利用について、同意いたします。 氏名 2 振込先 金 融 機 関 名 支 店 名 支店…