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◇申請について 　上記1の方のうち、 　・対象が高校生年代まで延長になったことにより支給対象になる方 　・所得制限撤廃により支給対象になる方 　上記2の…

＊上記の健診内容以外の健診を実施した場合は、自己負担となります。 ＊上記の健診内容であっても、助成上限額を超えた場合は、自己負担となります。…

ください。 また、上記理由で「お知らせ」が届かない場合は、保健予防課（058-252-7193）にお問い合わせください。よくある質問出産応援ギフトについて（Q…

部を助成します。 上記以外の場合 助成額の払い戻し（償還払い）をします。検査日から1年以内に申請をしてください。 受診した医療機関が委託医療機関か不明…

の交付を受ける方は、上記の他に妊娠届出書をお持ちください。相談・申請窓口 岐阜市こども家庭センター中保健センター窓口 徹明通2-18　柳ケ瀬グラ…

記載内容について上記のとおり相違ありません。 令和　6年　10月　1日 【申立人】(児童手当の請求者・受給者) 　住所 　氏名 　〇〇　〇〇〇 …

記載は不要です。 上記の児童を次の理由により監護、養育しています。 理由記入欄： 別居監護申立書（児童手当） 令和　　　年　　　月　　　日提出 請求者…

記載内容について上記のとおり相違ありません。 令和　　　年　　　月　　　日 【申立人】(児童手当の請求者・受給者) 　住所 　氏名 ◎　裏面の注意を…

を必要とする病状が、上記（眼及び聴器を除く）と同程 度以上と認められる状態であって、日常生活の用を弁ずることを不能ならしめる程度のもの（一上 肢及び一下肢の…

別添関係書類を添えて上記のとおり養育医療の給付を申請します。 また、私及び裏面に記載の者は、養育医療給付事務を処理するために限り、岐阜市長が住民基本台帳 …

※5 上記のとおり、自立支援医療費（育成医療）の支給を申請します。また、私及び裏面に記載の者は、自立支援医療費（育成医療）支給認定（新規・ 再認…

意いただける場合は、上記にご署名頂き、「医療意見書」とともに、 申請先の都道府県、指定都市、中核市又は児童相談所設置市（特別区を含む）へ提出くださ い。 …

誤入力があった場合、上記予定日に発送できない可能性 があります。 ３月 ３月 ４月 ５月 ６月 ７月 ８月 ９月 １０月 １１月 １２月…

の見込 上記のとおり診断し、その医療費及び移送費を概算いたします。 年 月 日 指定自立支援医療機関名 …

（市区長）　　殿 上記のとおり、小児慢性特定疾病医療費の支給を申請します。 A [医療意見書の例] （※２） B 【申請の種類】 遡りが可能な申請は…

る 医療機関 （上記の医療機関を除く。） □ 名　称 （診療科） （　　　　　　　　　　　　　　　） 　　年　月　日 □ 所在地 〒…

ェック 2-2-2 上記が可能な場合、暫定期間はどの程度になりますでしょうか。 指定医 web入力前 チェック 2-2-3 上記が許容されない場合、デ…

備考 上記のとおり、児童福祉法施行規則第7条の36の規定により業務の（休止・廃止・再開・その他）を届け出ます。 　　　　年　　月　　日 …

〒　　－ 上記のとおり、児童福祉法第19条の9第1項の規定による指定小児慢性特定疾病医療機関の指定（同法第19条の10第1項の規定による指定の更新)を…

私は上記の者を代理人と定め、下記の権限（代筆含む）を委任します。 委任事項（該当する番号に〇を付けてください。） １ 認定請求書（…