・届出者（受給者）の代わりに代理人が申請・届出する場合は、本人（請求者・受給者）が委任状の全ての事項を直筆で作成した委任状が必要です。 ※委任状により請求…
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2025年4月30日
小児慢性特定疾病医療費助成制度 html
カテゴリ子育て・教育 > 妊娠・出産・乳幼児 > 妊娠・出産 > 子どもが生まれたら > 小児慢性特定疾病医療費助成制度について
さい。 保険証等の代わりに、マイナンバーカードをご持参される場合は、マイナポータルの健康保険情報画面を窓口でご提示ください。 ※「資格情報のお知らせ」や「資…
2024年11月26日
自立支援医療費（育成医療）支給認定申請書 （PDF 112.7KB） pdf
ださい。 2 代理人が同意書に署名する場合、本人から委任状をとってください。 3 同意が必要な者の数が署名欄より多い場合は、欄外に記載してください。…
2024年11月26日
養育医療給付申請書 （PDF 116.3KB） pdf
い。 2 代理人が同意書に署名する場合、本人から委任状をとってください。 3 同意が必要な者の数が署名欄より多い場合は、欄外に記載してくださ…
2024年10月18日
認定請求書の記入例 （PDF 201.2KB） pdf
） ・本人以外は代理権確認（戸籍・委任状等） ・②については２点で確認 名称 口座名義（カタカナ） ※受付確認年月日 （あて先）岐阜市長 この認定請…
2024年10月11日
額改定認定請求書の記入例 （PDF 138.2KB） pdf
） ・本人以外は代理権確認（戸籍・委任状等） ・②については２点で確認 ※認定番号 （あて先）岐阜市長 この額改定請求（届出）に必要な私及び配偶者等の…
2024年10月11日
額改定認定請求書 （PDF 126.4KB） pdf
） ・本人以外は代理権確認（戸籍・委任状等） ・②については２点で確認 ※認定番号 （あて先）岐阜市長 この額改定請求（届出）に必要な私及び配偶者等の…
2024年10月11日
受給事由消滅届 （PDF 149.2KB） pdf
） ・本人以外は代理権確認（戸籍・委任状等） ・②については２点で確認 ※消滅年月 令和 ・ ※決定年月日 令和 平成 令和 ・ 消…
2024年10月18日
認定請求書 （PDF 149.2KB） pdf
） ・本人以外は代理権確認（戸籍・委任状等） ・②については２点で確認 名称 口座名義（カタカナ） ※受付確認年月日 （あて先）岐阜市長 この認定請…
2023年11月29日
厚生労働省チラシ「小児慢性特定疾病と診断された方、保護者の皆さまへ」 （PDF 233.2KB） pdf
カテゴリ子育て・教育 > 妊娠・出産・乳幼児 > 妊娠・出産 > 子どもが生まれたら > 小児慢性特定疾病医療費助成制度について
下も含む。） ※ 代理人の有無やその代理人による申請の可否は考慮しない。 □ 大規模災害に被災したこと等により、申請書類の提出に時間を要したため ○ 地震…
2023年11月29日
所得区分照会に関する同意書 （PDF 72.8KB） pdf
カテゴリ子育て・教育 > 妊娠・出産・乳幼児 > 妊娠・出産 > 子どもが生まれたら > 小児慢性特定疾病医療費助成制度について
法 定 代 理 人 住 所 氏 名 （受診者との続柄： ） 住 …
2024年4月4日
医療意見書情報の研究等への利用についての同意書 （PDF 361.7KB） pdf
カテゴリ子育て・教育 > 妊娠・出産・乳幼児 > 妊娠・出産 > 子どもが生まれたら > 小児慢性特定疾病医療費助成制度について
より、本人に代わって代理人が同意する場 合は、可能な限り本人にも確認したうえで、以下も署名してください。 代理人署名： …
