市長 申 請 者 住所 氏名 対象児童 氏名 私は、 市町村民税世帯非課税であり、かつ、 年中の 【区分：低所得Ⅰ 1,…
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2026年3月9日
市町村民税非課税者に係る申告書兼同意書 （Word 61.5KB） word
カテゴリ子育て・教育 > 妊娠・出産・乳幼児 > 妊娠・出産 > 子どもが生まれたら > 小児慢性特定疾病医療費助成制度について
2025年6月9日
税務調査等に関する同意書 （Word 31.0KB） word
カテゴリ子育て・教育 > 妊娠・出産・乳幼児 > 妊娠・出産 > 子どもが生まれたら > 小児慢性特定疾病医療費助成制度について
受診者 住 所 氏 名 申請者 住 所 氏 名 …
2024年10月11日
受給事由消滅届 （PDF 149.2KB） pdf
月 日 氏 名 住 所 氏 名 氏 名 氏 名 氏 名 生年月日 生年月日 ・ ※【身元確認】 本人 同一（ ） 委任（ ） …
2024年10月18日
監護相当・生計費の負担についての確認書の記入例 （PDF 84.9KB） pdf
求者・受給者) 住所 氏名 〇〇 〇〇〇 ◎ 裏面の注意をよく読んでから記入してください。 子 学生 ・ 無職 ・ その他 申立人による監護相…
2024年10月18日
監護相当・生計費の負担についての確認書 （PDF 69.6KB） pdf
求者・受給者) 住所 氏名 ◎ 裏面の注意をよく読んでから記入してください。 注 18歳に達する日以後の最初の３月31日を経過した後から22歳に達する…
2021年7月5日
指定小児慢性特定疾病医療機関指定辞退届出書 （Word 15.7KB） word
カテゴリ子育て・教育 > 妊娠・出産・乳幼児 > 妊娠・出産 > 子どもが生まれたら > 小児慢性特定疾病医療費助成制度について
開設者等 住所 氏名 児童福祉法第19条の15の規定により指定小児慢性特定疾病医療機関の指定を辞退しま…
2021年7月5日
小児慢性特定疾病指定医辞退届 （Word 15.7KB） word
カテゴリ子育て・教育 > 妊娠・出産・乳幼児 > 妊娠・出産 > 子どもが生まれたら > 小児慢性特定疾病医療費助成制度について
長 届出者 住所 氏名 児童福祉法施行規則第7条の15の規定により小児慢性特定疾病指定医の指定を辞退し…
