受診者 住 所 氏 名 申請者 住 所 氏 名 …
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2025年6月9日
税務調査等に関する同意書 （Word 31.0KB） word
カテゴリ子育て・教育 > 妊娠・出産・乳幼児 > 妊娠・出産 > 子どもが生まれたら > 小児慢性特定疾病医療費助成制度について
2025年3月31日
申請書 （PDF 118.3KB） pdf
助成額 申請者 住所 氏名 岐阜市 (あて先) 岐阜市長 － 岐阜市妊婦健康診査・産婦健康診査県外等受診者費用助成申請書 申請日 年 月 日
2024年10月11日
受給事由消滅届 （PDF 149.2KB） pdf
月 日 氏 名 住 所 氏 名 氏 名 氏 名 氏 名 生年月日 生年月日 ・ ※【身元確認】 本人 同一（ ） 委任（ ） …
2024年10月18日
監護相当・生計費の負担についての確認書 （PDF 69.6KB） pdf
求者・受給者) 住所 氏名 ◎ 裏面の注意をよく読んでから記入してください。 注 18歳に達する日以後の最初の３月31日を経過した後から22歳に達する…
2024年10月18日
監護相当・生計費の負担についての確認書の記入例 （PDF 84.9KB） pdf
求者・受給者) 住所 氏名 〇〇 〇〇〇 ◎ 裏面の注意をよく読んでから記入してください。 子 学生 ・ 無職 ・ その他 申立人による監護相…
2023年11月29日
所得区分照会に関する同意書 （PDF 72.8KB） pdf
カテゴリ子育て・教育 > 妊娠・出産・乳幼児 > 妊娠・出産 > 子どもが生まれたら > 小児慢性特定疾病医療費助成制度について
人 住 所 氏 名 （受診者との続柄： ） 住 所 氏 名 …
2021年7月5日
指定小児慢性特定疾病医療機関指定辞退届出書 （Word 15.7KB） word
カテゴリ子育て・教育 > 妊娠・出産・乳幼児 > 妊娠・出産 > 子どもが生まれたら > 小児慢性特定疾病医療費助成制度について
開設者等 住所 氏名 児童福祉法第19条の15の規定により指定小児慢性特定疾病医療機関の指定を辞退しま…
2021年7月5日
小児慢性特定疾病指定医辞退届 （Word 15.7KB） word
カテゴリ子育て・教育 > 妊娠・出産・乳幼児 > 妊娠・出産 > 子どもが生まれたら > 小児慢性特定疾病医療費助成制度について
長 届出者 住所 氏名 児童福祉法施行規則第7条の15の規定により小児慢性特定疾病指定医の指定を辞退し…
