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療機関で記入） 被保険者等記号・番号がわかるもの（資格確認書やマイナ保険証など） 福祉医療費受給者証（子ども） ※　詳しくは、下記の説明書でご確認くだ…

　1.医療保険の保険者より発行された「資格確認書」または「資格情報のお知らせ」 　2.マイナポータルからダウンロードした「資格情報画面」を印刷したもの …

。 健康保険被保険者証（資格確認書）の写し、または、請求者の年金加入証明書（厚生年金・各種共済に加入している方） 注）マイナ保険証へ移行済みの方につ…

療機関で記入） 被保険者等記号・番号（資格確認書やマイナ保険証など） 同じ保険に加入している18歳以上の方全員が、市民税非課税の場合は、収入申告書と収入に関…

に関する事項 （被保険者等記号・番号、保険者名、加入者等） 　 　　年　　月　　日 その他の事項 　 　　年　　月　　日 　　　上記のとおり、小児…

の地方税関係情報等を保険者へ提供することに同意します。 　　※加入する保険者が国家公務員共済組合 及び 地方公務員共済組合の場合 (裏面参照)は、 別紙「所…

済組合など） 被保険者本人の分 加入する医療保険の種類 資格確認書等の写しもしくは マイナンバーカード等が必要な方 国民健康保険（※４） 同…

＜イメージ> ※ 保険者によって様式・発行形態が 異なります。 ※ 資格確認書の交付等に関する事項 は、ご自身が加入している医療保 険者からの情報をご…

の書類、お子さんの被保険者等記号・番号がわか るもの(資格確認書やマイナ保険証など)、福祉医療費受給者証(子ども)、 マイナンバーの確認ができるもの（世帯全…

加入する健康保険の被保険者となります。 また、お子さまと同一保険に加入されている方全員の住民情報及び税情報の確認 が必要ですので、裏面の同意者欄に自署での…

んだ場合で、第四種被保険者又は高齢任意加入被保険者（これらの者が保険料を自ら全額負担し 　　ている場合に限ります。）であるときは、当該欄の余白に「四種」又は「…

んだ場合で、第四種被保険者又は高齢任意加入被保険者（これらの者が保険料を自ら全額負担している場合 に限ります。）であるときは、当該欄の余白に「四種」又は…

医療保険の被保 険者等記号・番号 保険者等の 名 称 希望する指定養 育医療機関の名 称及び所在地 所在地 名…

項 医療保険の被保険者 等記号・番号 保険者名 受 診 者 と 同 一 保 険 の加入者の氏名（受診 者との続柄）及び個人 …