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小児慢性特定疾病医療受給者証再交付申請書 児童 フリガナ 　 性別 生年月日 氏名 　 男・女 　　　　年　　月　　日 住所 　〒…

請求者・届出者（受給者）の代わりに代理人が申請・届出する場合は、本人（請求者・受給者）が委任状の全ての事項を直筆で作成した委任状が必要です。 ※委任状…

-140 現在医療受給者証をお持ちの方へ　重要なお知らせ 岐阜市が交付した受給者証が、令和3年7月1日から受給者証に記載がない指定医療機関で使用できるように…

など） 福祉医療費受給者証（子ども） ※　詳しくは、下記の説明書でご確認ください。 　 養育医療を申請される方へ （PDF 144.7KB） 問い…

されます。福祉医療費受給者証（子ども・重度等）をお持ちの方は、保険医療費の自己負担分は福 祉医療で助成されます。 同一の医療保険上の世帯に、特定医療費（指…

慢性特定疾病 医療受給者証 受 給 者 番 号 有 効 期 間 年 月 日から 年 月 日まで 事 項 …

給 事 由 　１．受給者が日本国内に住所を有しなくなった 　２．受給者が他の市町村（特別区を含む）に転出した 　３．受給者が児童と別居することとなった（単…

場合 出国年月 受 給 者 性別 男・女 生年月日 職業 有・無 平成 令和 ・　・ 同 ・ 別 ・未成年後見人 ・父母指定者 …

払 金融機関 (受給者名義) 銀行 金庫 組合 農協 名称 支店名 支店 本店 出張所 口座名義（カタカナ） （あて先）岐阜市長 ※受…

小児慢性特定疾病医療受給者証の交付を受けている児童等に対して、小児慢性特定疾病児童等日常生活用具の給付を行います。 ただし、以下の事項にご留意願います。 ○…

ます。 　福祉医療受給者証をお持ちの方も自己負担となりますのでご了承ください。 子ども医療電話相談（#8000）（外部リンク） 岐阜市休日急病センター…

証など)、福祉医療費受給者証(子ども)、 マイナンバーの確認ができるもの（世帯全員分）です。 １ 養育医療給付申請書(様式第１号) ：申請者が記入(…

□　同居優先 □　受給者切替 □　海外留学 □　その他（　　　 　　　　　） □ 同居 □ 別居 □ 同居 □ 別居 令和 　年　　月 令…

(児童手当の請求者・受給者) 　住所 　氏名 ◎　裏面の注意をよく読んでから記入してください。 注　18歳に達する日以後の最初の３月31日を経過した後から…

□　同居優先 □　受給者切替 □　海外留学 □　その他（　　　 　　　　　） 6 10 1 〇〇　市 22 2 ×× ××× 〇〇　〇〇〇 …

(児童手当の請求者・受給者) 　住所 　氏名 　〇〇　〇〇〇 ◎　裏面の注意をよく読んでから記入してください。 子 学生　・　無職　・　その他 申立…

看護事業所 受 給 者 番 号 ※5 上記のとおり、自立支援医療費（育成医療）の支給を申請します。また、私及び裏面に記載の者は、自立支援医…

　日提出 請求者（受給者） 住所：岐阜市 別居児童の属する 世帯について 児童からみた世帯主の続柄 別居期間 平成 令和　　　年　　　月　　　日か…

どの提出 ❹ 医療受給者証 ❺ 受診・治療 ＜ 小児慢性特定疾病医療費申請の流れ ＞ 指　定　医 患児・家族 指定医療機関 都道府県等の窓口 「…

（第7条関係） 受給者番号 岐阜市不育症検査費助成検査受検証明書 下記の者については、不育症検査費用助成事業の対象となる検査…