定・変更）※1 受 診 者 フ リ ガ ナ 受 診 者 氏 名 性別 男・女 年齢 歳 生年月日 年 月 …
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2024年11月29日
新規に申請される方への説明書（令和6年12月2日～令和7年6月30日まで） （PDF 389.5KB pdf
カテゴリ子育て・教育 > 妊娠・出産・乳幼児 > 妊娠・出産 > 子どもが生まれたら > 小児慢性特定疾病医療費助成制度について
歳未満の児童であり、受診者または保護者（申請者）が岐阜市内に住民票があること。 （18歳到達時点において事業の対象となっており、かつ、18歳到達後も引き続き…
2023年11月29日
所得区分照会に関する同意書 （PDF 72.8KB） pdf
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所 受 診 者 法 定 代 理 人 住 …
2023年11月15日
自立支援医療（育成医療）意見書 （PDF 80.2KB） pdf
フ リ ガ ナ 受 診 者 氏 名 性 別 男・女 年 齢 歳 年 月 日生 受 診 者 住 所 病 名 発症年月日 年 月…
2024年11月26日
育成医療を申請される方への説明書 （PDF 224.5KB） pdf
健康保険以外の方は、受診者と保護者（＝被保険者）の分が必要です。 （受診者の保険証に被保険者名の記入があれば受診者のみで可） ４ 次の方は、所…
2022年3月31日
重症患者認定申告書 （PDF 150.7KB） pdf
カテゴリ子育て・教育 > 妊娠・出産・乳幼児 > 妊娠・出産 > 子どもが生まれたら > 小児慢性特定疾病医療費助成制度について
を申告します。 受 診 者 フリガナ 受給者番号 氏 名 年 月 日生 住 所 〒 ― …
2022年3月31日
高額治療継続者認定申告書 （PDF 76.0KB） pdf
カテゴリ子育て・教育 > 妊娠・出産・乳幼児 > 妊娠・出産 > 子どもが生まれたら > 小児慢性特定疾病医療費助成制度について
を申告します。 受 診 者 フリガナ 受給者番号 氏 名 年 月 日生 住 所 〒 ― …
2021年7月25日
申請書 （PDF 124.7KB） pdf
・産婦健康診査県外等受診者費用助成申請書 申請日 年 月 日 電話 （申請者は当該妊婦健康診査等受診者） 関係書類を添えて、下記のとおり費用の助…
2021年6月22日
申請書 （PDF 101.4KB） pdf
新生児聴覚検査県外等受診者費用助成申請書 申請日 年 月 日 関係書類を添えて、下記のとおり費用の助成を申請します。 なお、本申請に係る岐阜市の住民である…
