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2025年6月9日

小児慢性特定疾病医療費支給認定変更届出書 (PDF 78.6KB) pdf

認定変更届出書 受 診 者 フリガナ 生 年 月 日 氏 名 年 月 日 住 所 〒 ― …

2025年7月4日

新規に申請される方への説明書(令和7年7月1日~令和8年6月30日まで) (PDF 525.6KB) pdf

歳未満の児童であり、受診者または保護者(申請者)が岐阜市内に住民票があること。 (18歳到達時点において事業の対象となっており、かつ、18歳到達後も引き続き…

2024年11月26日

自立支援医療費(育成医療)支給認定申請書 (PDF 112.7KB) pdf

定・変更)※1 受 診 者 フ リ ガ ナ 受 診 者 氏 名 性別 男・女 年齢 歳 生年月日 年 月 …

2025年4月1日

産婦健康診査事業 html

・産婦健康診査県外等受診者費用助成事前提出フォーム(外部リンク) PDFファイルをご覧いただくには、「Adobe(R) Reader(R)」が必要…

2025年7月9日

育成医療を申請される方への説明書 (PDF 224.6KB) pdf

健康保険以外の方は、受診者と保護者(=被保険者)の分が必要です。 (受診者の保険証に被保険者名の記入があれば受診者のみで可) 4 次の方は、所…

2023年11月15日

自立支援医療(育成医療)意見書 (PDF 80.2KB) pdf

フ リ ガ ナ 受 診 者 氏 名 性 別 男・女 年 齢 歳 年 月 日生 受 診 者 住 所 病 名 発症年月日 年 月…

2025年6月9日

小児慢性特定疾病医療受給者証再交付申請書 (Word 17.5KB) word

住所  □児童(受診者)と同じ   (電話番号   ―    ―     ) 個人番号   再交付を申請する理由 紛失  ・  汚損  ・  破…

2025年6月9日

税務調査等に関する同意書 (Word 31.0KB) word

先)岐阜市長 受診者   住  所 氏  名 申請者   住  所                    氏  名          …

2022年3月31日

重症患者認定申告書 (PDF 150.7KB) pdf

を申告します。 受 診 者 フリガナ 受給者番号 氏 名 年 月 日生 住 所 〒 ― …

2022年3月31日

高額治療継続者認定申告書 (PDF 76.0KB) pdf

を申告します。 受 診 者 フリガナ 受給者番号 氏 名 年 月 日生 住 所 〒 ― …

2025年4月1日

妊婦健康診査 html

・産婦健康診査県外等受診者費用助成事前提出フォーム(外部リンク) 外国人の妊婦さんへ For Foreign Pregnant Women すこやかな妊娠と…

2021年7月25日

申請書 (PDF 124.7KB) pdf

・産婦健康診査県外等受診者費用助成申請書 申請日 年 月 日 電話 (申請者は当該妊婦健康診査等受診者)   関係書類を添えて、下記のとおり費用の助…

2024年12月6日

新生児聴覚検査事業 html

新生児聴覚検査県外等受診者費用助成事前提出フォーム(外部リンク) PDFファイルをご覧いただくには、「Adobe(R) Reader(R)」が必要…

2025年3月31日

申請書 (PDF 118.3KB) pdf

は当該妊婦健康診査等受診者)  健康診査名 助成額 健康診査名 助成額 申請者 住所 氏名 岐阜市 (あて先) 岐阜市長 - 岐阜市妊婦健康診…

2021年6月22日

申請書 (PDF 101.4KB) pdf

新生児聴覚検査県外等受診者費用助成申請書 申請日 年 月 日 関係書類を添えて、下記のとおり費用の助成を申請します。 なお、本申請に係る岐阜市の住民である…