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給認定変更届出書 受診者 フリガナ 　 生年月日 氏名 　 　　　　年　　月　　日 住所 　〒　　　　―　　　　　　（電話番号　　　―…

定・変更）※1 受 診 者 フ リ ガ ナ 受 診 者 氏 名 性別 男・女 年齢 歳 生年月日 年 月 …

・産婦健康診査県外等受診者費用助成事前提出フォーム（外部リンク） 外国人の妊婦さんへ　For Foreign Pregnant Women すこやかな妊娠と…

歳未満の児童であり、受診者または保護者（申請者）が岐阜市内に住民票があること。 （18歳到達時点において事業の対象となっており、かつ、18歳到達後も引き続き…

フ リ ガ ナ 受 診 者 氏 名 性 別 男・女 年 齢 歳 年 月 日生 受 診 者 住 所 病 名 発症年月日 年 月…

健康保険以外の方は、受診者と保護者（＝被保険者）の分が必要です。 （受診者の保険証に被保険者名の記入があれば受診者のみで可） ４ 次の方は、所…

先）岐阜市長 受診者 　　住　　所 氏　　名 申請者　　 住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　 　　 氏　　名　　　　　　　　　　…

を申告します。 受 診 者 フリガナ 受給者番号 氏 名 年 月 日生 住 所 〒 ― …

を申告します。 受 診 者 フリガナ 受給者番号 氏 名 年 月 日生 住 所 〒 ― …

は当該妊婦健康診査等受診者）　 交付が決定した助成金は、私が指定する次の口座に振り込んでください。口座名義人が申請者と異なると きは、口座名義人に助成金…

・産婦健康診査県外等受診者費用助成事前提出フォーム（外部リンク） PDFファイルをご覧いただくには、「Adobe（R） Reader（R）」が必要…

新生児聴覚検査県外等受診者費用助成事前提出フォーム（外部リンク） PDFファイルをご覧いただくには、「Adobe（R） Reader（R）」が必要…

新生児聴覚検査県外等受診者費用助成申請書 申請日 年 月 日 関係書類を添えて、下記のとおり費用の助成を申請します。 なお、本申請に係る岐阜市の住民である…