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ど金融機関の支店名・口座番号がわかるもの 注）請求者名義の普通預金（貯金）口座に限ります。ただし、法人名義のものや口座名義に店名や事業所名などの名称（屋号…

出張所 種別 口座番号(7桁) 銀行 本店 金庫 支店 (支所) □申請者と同じ □申請者と同じ 月 年 月 日 農協 日 円年 月 口…

口座名義人 種別 口座番号（7桁） 合計 妊婦健康診査(10回目) 円 円妊婦健康診査(9回目) 産婦健康診査(2回目)円 円妊婦健康診査(8回目) …

　　　　・ 店番 口座番号 普 通 支払 金融機関 (受給者名義) 銀行 金庫 組合 農協 名称 支店名 支店 本店 出張所 口座…

組合・農協 店番 口座番号 0 0 0 □ 同居 □ 別居 □ 同居 □ 別居 令和 　年　　月 令和 　年　　月 児 　 童 氏名 続…

店番 普 通 口座番号 住所 提 出 年 月 日 令和 ※入力 ※確認 ※【身元確認】本人　 同一（　　 　　） 　　委任（　　 　）　持込（…

） 口座番号 添付書類 1 岐阜市不育症検査費助成検査受検証明書 2 不育症検査の費用の支払に係る医療機関発行の領収書 …