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委 任 状 岐阜市長 を代理人と定め、下記福祉医療費の助成申請及び受領に係る一切のこ とを委任します。 記 …

委 任 状 年 月 日 （あて先）岐阜市長 代理人 （たのまれた人） 住 所 …

（請求者・受給者）が委任状の全ての事項を直筆で作成した委任状が必要です。 ※委任状により請求・届出をする代理人は、本人確認できるもの（運転免許証等）をお持…

予防接種は市内の委託医療機関で接種できます。 予診票（オレンジ色）は、委託医療機関にも設置していますので、お手元にない場合はご予約時に医療機関へ申し出てく…

「4か月児健康診査 委託医療機関一覧」から受診する医療機関を選び、予約をしてください。（一部予約なしで受診できる医療機関もあります） 4か月児健康診査 委…

、岐阜市の医療機関に委託している金額を上限として支払います。 費用助成金交付申請は、接種を受けた日の属する年度の末日までに、必要書類をすべてそろえて申請する必…

、岐阜市の予防接種の委託料単価を上限とします。 委託料単価一覧 （PDF 72.0KB） 手続きの流れ 1　事前に窓口または下記フォームより助成申請を行う…

予防接種は市内の委託医療機関で接種できます。 令和7年度　子どもの予防接種医療機関一覧 （PDF 317.9KB） 市外で接種を希望される場合は、事前に…

申請書、世帯調書、委任状 養育医療意見書（医療機関で記入） 被保険者等記号・番号がわかるもの（資格確認書やマイナ保険証など） 福祉医療費受給者証（子ども…

受診した医療機関が委託医療機関か不明な場合は、受診した医療機関またはお問い合わせ先までお尋ねください。 窓口申請の流れ 検査を受ける医療機関の窓口で「…

　日本脳炎予防接種 委託医療機関 （PDF 317.9KB） 日本脳炎ワクチン接種に係るQ＆A(厚生労働省)（外部リンク） PDFファイルを…

児相談 市内の委託医療機関での「健康診査」 身体計測 診察 ※健康診査は「1歳6か月児健康診査受診票」と母子健康手帳を持って市内の委託医療機…

名する場合、本人から委任状をとってください。 3 同意が必要な者の数が署名欄より多い場合は、欄外に記載してください。 同意者 申請者と…

す。 ４ 委任状：申請者が記入 医療費の自己負担分について、市が申請者に代わって福祉医療費助成 （子ども）制度の申請をするために提出していた…

名する場合、本人から委任状をとってください。 3 同意が必要な者の数が署名欄より多い場合は、欄外に記載してください。 同意者 申請者との…

型・通所型は岐阜市が委託している 医療機関等の施設での利用となります。 産後ケア事業 利 用 ケア内容・利用期間・利用時間 利用期間限度利用時間利用料…

児健康診査 (市内委託医療機関) 年 月頃 対象：４か月頃 １０か月児健康診査 年 月頃 対象：10か月 になる月 １歳６か月児健康診査 (市…

助を受け、里親等への委託又は児童福祉施設等への入所若しくは入院した 　　⑦　その他　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） 　７．公務員になった（勤務先…

援助を受け、里親等に委託され、又は児童福祉施 　設等に入所若しくは入院するに至った サ．児童と同居しなくなった 　（単身赴任の場合を除く） シ．その他（…

援助を受け、里親等に委託され、又は児童福祉施 　設等に入所若しくは入院するに至った サ．児童と同居しなくなった 　（単身赴任の場合を除く） シ．その他（…