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委 任 状 岐阜市長 を代理人と定め、下記福祉医療費の助成申請及び受領に係る一切のこ とを委任します。 記 …

委 任 状 年 月 日 （あて先）岐阜市長 代理人 （たのまれた人） 住 所 …

（請求者・受給者）が委任状の全ての事項を直筆で作成した委任状が必要です。 ※委任状により請求・届出をする代理人は、本人確認できるもの（運転免許証等）をお持…

予防接種は市内の委託医療機関で接種できます。 予診票（オレンジ色）は、委託医療機関にも設置していますので、お手元にない場合はご予約時に医療機関へ申し出てく…

受診した医療機関が委託医療機関か不明な場合は、受診した医療機関またはお問い合わせ先までお尋ねください。 窓口申請の流れ 検査を受ける医療機関の窓口で「…

4か月児健康診査 委託医療機関一覧」から受診する医療機関を選び、予約をしてください。（一部予約なしで受診できる医療機関もあります） 令和6年度 4か月児…

申請書、世帯調書、委任状 養育医療意見書（医療機関で記入） 被保険者等記号・番号がわかるもの（資格確認書やマイナ保険証など） 福祉医療費受給者証（子ども…

、岐阜市の医療機関に委託している金額までを上限として支払います。 費用助成金交付申請は、接種を受けた日の属する年度の末日までに、必要書類をすべてそろえて申請す…

日本脳炎予防接種委託医療機関 （PDF 269.8KB） 日本脳炎ワクチン接種に係るQ＆A(厚生労働省)（外部リンク） PDFファイルを…

、岐阜市の予防接種の委託料単価を上限とします。 委託料単価一覧 （PDF 75.6KB） 手続きの流れ 1　事前に窓口または下記フォームより助成申請を行う…

年度子どもの予防接種委託医療機関一覧 （PDF 269.8KB） 接種日など詳しくは各医療機関へお問い合わせください。 予防接種を受けるには、予診票が必要で…

児相談 市内の委託医療機関での「健康診査」 身体計測 診察 ※健康診査は「1歳6か月児健康診査受診票」と母子健康手帳を持って市内の委託医療機…

援助を受け、里親等に委託され、又は児童福祉施 　設等に入所若しくは入院するに至った サ．児童と同居しなくなった 　（単身赴任の場合を除く） シ．その他（…

　　 　　） 　　委任（　　 　）　持込（　　 　　） 　①個人番号カード　運転免許証　旅券 　　在留カード　他（　　　　　　） 　②年金手帳　児扶手証…

助を受け、里親等への委託又は児童福祉施設等への入所若しくは入院した 　　⑦　その他　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） 　７．公務員になった（勤務先…

援助を受け、里親等に委託され、又は児童福祉施 　設等に入所若しくは入院するに至った サ．児童と同居しなくなった 　（単身赴任の場合を除く） シ．その他（…

　　 　　） 　　委任（　　 　）　持込（　　 　　） 　①個人番号カード　運転免許証　旅券 　　在留カード　他（　　　　　　） 　②年金手帳　児扶手証…

　　 　　） 　　委任（　　 　）　持込（　　 　　） 　①個人番号カード　運転免許証　旅券 　　在留カード　他（　　　　　　） 　②年金手帳　児扶手証…

名する場合、本人から委任状をとってください。 3 同意が必要な者の数が署名欄より多い場合は、欄外に記載してください。 同意者 申請者と…

名する場合、本人から委任状をとってください。 3 同意が必要な者の数が署名欄より多い場合は、欄外に記載してください。 同意者 申請者との…