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委 任 状 岐阜市長 を代理人と定め、下記福祉医療費の助成申請及び受領に係る一切のこ とを委任します。 記 …

委 任 状 年 月 日 （あて先）岐阜市長 代理人 （たのまれた人） 住 所 …

受診した医療機関が委託医療機関か不明な場合は、受診した医療機関またはお問い合わせ先までお尋ねください。 窓口申請の流れ 検査を受ける医療機関の窓口で「…

4か月児健康診査 委託医療機関一覧」から受診する医療機関を選び、予約をしてください。（一部予約なしで受診できる医療機関もあります） 令和6年度 4か月児…

年度子どもの予防接種委託医療機関一覧 （PDF 269.8KB） 接種日など詳しくは各医療機関へお問い合わせください。 予防接種を受けるには、予診票が必要で…

（請求者・受給者）が委任状の全ての事項を直筆で作成した委任状が必要です。 ※委任状により請求・届出をする代理人は、本人確認できるもの（運転免許証等）をお持…

、岐阜市の医療機関に委託している金額までを上限として支払います。 費用助成金交付申請は、接種を受けた日の属する年度の末日までに、必要書類をすべてそろえて申請す…

予防接種は市内の委託医療機関で接種できます。 　予診票（オレンジ色）はご自宅にお配りしています。（小学校6年生、中学1年生は令和6年6月に発送します。…

、岐阜市の予防接種の委託料単価を上限とします。 委託料単価一覧 （PDF 75.6KB） 手続きの流れ 1　事前に窓口または下記フォームより助成申請を行う…

日本脳炎予防接種委託医療機関 （PDF 269.8KB） 日本脳炎ワクチン接種に係るQ＆A(厚生労働省)（外部リンク） PDFファイルを…

申請書、世帯調書、委任状 養育医療意見書（医療機関で記入） 健康保険証 福祉医療費受給者証（子ども） ※　詳しくは、下記の説明書でご確認ください。…

児相談 市内の委託医療機関での「健康診査」 身体計測 診察 ※健康診査は「1歳6か月児健康診査受診票」と母子健康手帳を持って市内の委託医療機…

型・通所型は岐⾩市が委託している 医療機関等の施設での利用となります。 産後ケア事業 利 用 ケア内容・利用期間・利用時間 利用期間限度利用時間利用料…

、下請契約、業務の再委託契約、資材等の購入契約等を締結し、これを利用して いる個人又は法人等 2 1 の（1）から（8）に掲げる者が、その経営に実質…

名する場合、本人から委任状をとってください。 3 同意が必要な者の数が署名欄より多い場合は、欄外に記載してください。

児健康診査 (市内委託医療機関) 年 月頃 対象：４か月頃 １０か月児健康診査 年 月頃 対象：10か月 になる月 １歳６か月児健康診査 (市…

ります。 ４　委任状：申請者が記入 医療費の自己負担分について、市が申請者に代わって福祉医療費助成 　（子ども）制度の申請をするために提出していただく…

った ク 里親等への委託又は児童福祉施設等への入所 エ 生計を維持しなくなった ケ 児童と同居しなくなった オ 日本国内に住所を有しなくなった （単身赴任の…

以外は代理権（戸籍、委任状等）確認／②については２点で確認 岐阜市内・岐阜市外（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） 住所 岐阜市…

一（　　　　　） 委任（　　　　　　　）／持込（　　　　　） 個人番号カード 番号付住民票　端末等確認 その他（　　　　　　　　　　　　） ①個人番号…