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委任者（保護者等） 住 所 …

委 任 状 年 月 日 （あて先）岐阜市長 代理人 （たのまれた人） 住 所 …

児相談 市内の委託医療機関での「健康診査」 身体計測 診察 尿検査 ※健康診査は「1歳6か月児健康診査票」と母子健康手帳を持って市内の委託…

申請書、世帯調書、委任状 養育医療意見書（医療機関で記入） 被保険者等記号・番号がわかるもの（資格確認書やマイナ保険証など） 福祉医療費受給者証（子ども…

「4か月児健康診査 委託医療機関一覧」から受診する医療機関を選び、予約をしてください。（一部予約なしで受診できる医療機関もあります） 4か月児健康診査 委…

予防接種は市内の委託医療機関で接種できます。 令和8年度　子どもの予防接種医療機関一覧 （PDF 365.0KB） 市外で接種を希望される場合は、事前に…

、岐阜市の予防接種の委託料単価を上限とします。手続きの流れ 1　事前に窓口または下記フォームより助成申請を行う。 岐阜市骨髄移植等の理由による任意予防接…

予防接種は市内の委託医療機関で接種できます。 予診票（オレンジ色）は、委託医療機関にも設置していますので、お手元にない場合はご予約時に医療機関へ申し出てく…

　日本脳炎予防接種 委託医療機関 （PDF 365.0KB） 日本脳炎ワクチン接種に係るQ＆A(厚生労働省)（外部リンク） PDFファイルを…

、岐阜市の医療機関に委託している金額を上限として支払います。 費用助成金交付申請は、接種を受けた日の属する年度の末日までに、必要書類をすべてそろえて申請する必…

（請求者・受給者）が委任状の全ての事項を直筆で作成した委任状が必要です。 ※委任状により請求・届出をする代理人は、本人確認できるもの（マイナンバーカード、…

ありましたら、早めに委託医療機関を受診 しましょう。 ・五種混合 ・小児用肺炎球菌 ・麻しん風しん混合（ＭＲ） ・水痘 …

受診した医療機関が委託医療機関か不明な場合は、受診した医療機関またはお問い合わせ先までお尋ねください。 窓口申請の流れ 検査を受ける医療機関の窓口で「…

場合は、請求者自筆の委任状をご持参ください。 □ 請求者名義の金融機関口座がわかるもの（通帳、キャッシュカード等） □ マイナンバーカード（請求者及び配偶者…

型・通所型は岐阜市が委託している 医療機関等の施設での利用となります。 産後ケア事業 利 用 ケア内容・利用期間・利用時間 メニュー 利用料金（1回あ…

す。 ４ 委任状：申請者が記入 医療費の自己負担分について、市が申請者に代わって福祉医療費助成 （子ども）制度の申請をするために提出していた…

義人に助成金の受領を委任します。 関係書類を添えて、下記のとおり費用の助成を申請します。 ※転出後に岐阜市居住時に受けた妊産婦健診について申請する場合、岐阜…

義人に助成金の受領を委任します。 ※転出後に岐阜市居住時に受けた新生児聴覚検査について申請する場合、岐阜市居住時の住所も記入してく ださい。 　岐阜市 …

　　 　　） 　　委任（　　 　）　持込（　　 　　） 　①個人番号カード　運転免許証　旅券 　　在留カード　他（　　　　　　） 　②年金手帳　児扶手証…

援助を受け、里親等に委託され、又は児童福祉施 　設等に入所若しくは入院するに至った サ．児童と同居しなくなった 　（単身赴任の場合を除く） シ．その他（…